แบบลงทะเบียน รายบุคคล
กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วน และตรวจสอบความถูกต้องของข้อมูล ก่อนกดส่งด้วยนะครับ^^
Sign in to Google to save your progress. Learn more
เลขประจำตัวประชาชน (13 หลัก ตัวเลขเท่านั้น) *
คำนำหน้าชื่อ *
ชื่อ *
นามสกุล *
วันเกิด *
MM
/
DD
/
YYYY
เบอร์โทรศัพท์ (ตัวเลขเท่านั้น) *
ที่อยู่ตามบัตรประชาชน (บ้านเลขที่ ,หมู่ที่ ,หมู่บ้าน ,ตำบล ,อำเภอ ,จังหวัด) *
วันที่ฉีดวัคซีน COVID-19 เข็มที่ 1 *
MM
/
DD
/
YYYY
ยี่ห้อวัคซีน COVID-19 เข็ม 1 ที่ได้รับ *
วันที่ต้องการนัดฉีดวัคซีน COVID-19 เข็มที่ 2 *
ต้องน้อยกว่าวันที่นัดฉีดวัคซีนเข็ม 2 อย่างน้อย 2 สัปดาห์ เนื่องจากต้องส่งเรื่องขอรับจัดสรรวัคซีน (วันที่อาจมีการเปลี่ยนแปลงได้ ตามจำนวนของผู้มารับบริการ)
MM
/
DD
/
YYYY
หน่วยบริการที่ต้องการนัดฉีดวัคซีน COVID-19 เข็มที่ 2 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy