なかざわ記念クリニック小児リハビリ　　　　　新規診察申し込みフォーム
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リハビリは診察を行う医師が必要と判断した場合に開始となります。 *
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・診察を受けリハビリを開始するにあたり病名がつきます。ご了承ください。
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新規で言語療法(ST)作業療法(OT)を受けられるのは小学校１年生までです。 *
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・他病院または訪問リハビリで同じ種類のリハビリを行っている場合は、当院でリハビリを受けることが出来ません。※他院で言語療法を受けている方は当院では言語療法は受けることが出来ません。 *
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リハビリが開始になった場合、初回から５回目までは予約が空きやすい時間帯のリハビリ予約になります。詳細はホームページをご確認ください。 *
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患者氏名 *
患者氏名ふりがな *
患者生年月日 *
MM
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年齢 *
性別 *
保護者氏名 *
保護者氏名ふりがな *
患者との続柄 *
〒郵便番号 *
住所 *
連絡先※日中連絡がつく番号をお願いします *
今までに発達に関する相談をを他院でしたことはありますか *
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「有」と回答された方、病院名
診断名 *
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「有」と回答された方、診断名
他病院もしくは訪問リハビリでのリハビリ有無 *
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「有」と回答された方、病院名
どのリハビリを希望されますか（複数可） *
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リハビリを希望される理由(経緯） *
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