JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
FORMULIR PENGADUAN
Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Timur menerima setiap pengaduan yang diajukan oleh Masyarakat atau ASN (Aparatur Sipil Negara) baik secara Lisan maupun Tertulis
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Status Pelapor
*
Choose
Masyarakat
ASN (Aparatur Sipil Negara)
Nama Pelapor
*
Your answer
Pekerjaan
*
Your answer
Alamat
*
Your answer
No. Telp/HP yang Dapat Dihubungi
*
Your answer
E-mail Aktif
*
Your answer
Layanan yang Diadukan
*
Umum dan Kepegawaian
Perencanan Evaluasi dan Pelaporan
Sumber Daya Kesehatan
Pelayanan Kesehatan
Kesehatan Masyarakat
Pengendalian dan Pencegahan Penyakit
Keuangan
Other:
Tempat Kejadian (Dinas Kesehatan/Nama Rumah Sakit/Puskesmas)
*
Your answer
Tanggal Kejadian
*
MM
/
DD
/
YYYY
Pilih Frekuensi Kejadian
*
Choose
Jarang (satu atau dua kali dalam setahun)
Kadang-kadang (satu atau dua kali dalam sebulan)
Sering (satu atau dua kali dalam seminggu)
Setiap Hari
Deskripsi Kejadian
*
Your answer
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report
