問診票
当院では、スムーズにご案内するため、事前に問診票のご記入をお願いしております。ご記入頂いた内容は、治療および歯と全身の健康維持のためのご説明とご案内・専門医との連携および教育に利用いたします。ご同意いただける方はお手数ですが、ご記入をお願いします。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
お名前

 *
ふりがな *
性別 *
生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
年齢（区分） *
郵便番号

 *
ハイフンをいれてご記入ください（例：507-0000）
住所 *
お電話番号（携帯） *
ハイフンをいれてご記入ください（例：090-0000-0000）
メールアドレス（携帯）
ご職業 *
気になる症状（区分）をお選びください *
Required
気になる症状を詳しくお聞かせください *
例：右下の奥歯が、昨日の夜ぐらいから、何もしなくても痛い
他に気になることがあればお選びください
複数選択可

現在、常用されているお薬はありますか（ありの場合はお薬手帳をご持参ください）

 *

内科的疾患をお持ちですか？

 *
複数選択可
Required
以下の病気にかかったことはありますか？ *
複数選択可
Required
お薬、食べ物、その他アレルギーはありますか *
※〈アレルギーがある〉とお答えいただいた方
アレルギーを教えてください

麻酔の注射をした際にご気分が悪くなられたことはありますか

 *

血が止まりにくい事がありますか

 *
喫煙についてお聞かせください *
現在入れ歯をお使いですか？ *
女性の方へ　現在、妊娠または授乳中ですか
Clear selection
当院をお知りになったきっかけをお聞かせください *
複数選択可
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of LSC.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms