発熱外来問診
発熱外来受診の方は以下の項目に記載をお願いいたします。

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
氏名(フリガナ) *
性別 *
生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
住所(現在療養されている場所が別の場合、そちらの住所の記載もお願い致します。) *
電話番号 *
1.新型コロナウイルス感染症の陽性者との接触はありましたか? *
Required
1の質問にはいと答えた方は最終接触日と接触場所の記載をお願いします。
2.症状が出る14日前の間、流行地への訪問や渡航はありましたか? *
Required
2の質問にはいと答えた方は地域名・訪問又は渡航期間の記載をお願いします。
3.新型コロナウイルス感染を疑う行動歴がありますか? *
Required
3の質問にはいと答えた方は具体的な内容を記載してください。
4.37度以上の発熱はありますか?また、発熱があった場合解熱剤は使用しましたか? *
Required
5.該当する症状にチェックをしてください。(複数回答可) *
Required
6.基礎疾患について当てはまるものにチェックをしてください。
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy