Inscription AQEPP 2018-2019
Veuillez compléter le formulaire en ligne et FAIRE PARVENIR VOTRE PAIEMENT PAR LA POSTE afin de compléter votre inscription (Voir adresse au bas du formulaire)

Par souci d'équité, l'AQEPP demande qu'un propriétaire inscrive tous les ergothérapeutes qu'il emploie, peu importe leur lieu de pratique. Le coût d'adhésion est de 250$ par dossier et de 50$ pour chaque ergothérapeute inscrit (35$ pour les nouveaux gradués). Le coût est de 300$ pour les travailleurs autonomes (285$ pour les nouveaux gradués).

Email address *
Nom du (des) propriétaire (s) *
Your answer
Nombre de cliniques dont il est actionnaire majoritaire *
Your answer
Site web de l'entreprise
Your answer
Nom des cliniques et leurs adresses complètes *
Your answer
Nombre d'ergothérapeute (s) employé (es) au total *
Your answer
Nom, numéro de l'OEQ, date de naissance, courriel et lieu de pratique des ergothérapeutes *
Ex. Margot Robichaud, 06-387, 13/02/1984, m.robichaud@gmail.com, Longueuil
Your answer
Région(s) désservie(s) *
Required
Clientèle desservie *
Required
Services offerts *
Required
N'oubliez pas de faire parvenir votre paiement par chèque à l'adresse ci-dessous
Pour une clinique: le coût est de 250$ + ____ x 50$ (35$ pour nouveau gradué) = ______
Pour un travailleur autonome, le coût est de 300$ (285$ si nouveau gradué)
Montant total *
Your answer
N'oubliez pas que l'AQEPP offre une assurance juridique-Consultez notre site web pour vous inscrire.
AQEPP
8440, Lacordaire, CP 91502 BP Robert PO, St-Léonard, Qc, H1R 3X2
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms