JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
障害者グループホーム運営相談申込フォーム＜川崎市所管域対象＞
下記必要事項をご記入ください。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
メールアドレス（確認）
*
確認のため再度ご入力ください。 半角英数字記号でご入力ください。 （コピー＆ペーストはしないでください。）
Your answer
事業所番号
*
半角数字（一部英字の場合あり）10桁でご入力ください。
Your answer
グループホーム所在地 ①郵便番号
*
ハイフンなしの半角数字7桁でご入力ください。 ※川崎市所管域が対象です。
Your answer
グループホーム所在地 ②市区
*
※川崎市所管域が対象です
Your answer
グループホーム所在地 ③市区以降の住所
*
※川崎市所管域が対象です
Your answer
法人名
*
法人格を含めて正式名称をご入力ください。
Your answer
ホーム名（事業所名）
*
Your answer
相談者氏名
*
Your answer
相談者氏名フリガナ
*
全角カタカナでご入力ください。
Your answer
役職
*
役職に就かれていない方は「なし」とご入力ください。
Your answer
相談者連絡先電話番号
*
携帯電話など日中連絡が可能な電話番号を半角数字でご入力ください。
Your answer
相談内容
*
※ご相談内容によってはお答えできない場合や、時間を要する場合があります。ご了承ください。
人事労務、就業環境整備に関すること
財務・会計に関すること
人材育成に関すること
利用者対応に関すること
その他
Required
現在お困りの状況を具体的にご記入ください。
*
※ご相談内容によってはお答えできない場合や、時間を要する場合があります。ご了承ください。
Your answer
具体的にどのような改善を望んでいますか？
*
Your answer
訪問等による説明・相談希望
*
「希望しない」の場合は、電話・メールでの対応とさせていただきます。
希望する
希望しない
希望相談方法
訪問等による説明・相談を「希望する」場合のみご回答ください。
事業所訪問
Webミーティング
事務局（振興会）応接室
希望日時
訪問等による説明・相談を「希望する」場合のみご回答ください。 なお、 訪問日時は改めて決定しますが、候補の曜日・時間帯等がございましたらご記入ください。
Your answer
訪問先住所
希望相談方法で「事業所訪問」を選択した場合、ご回答ください。
Your answer
来客用駐車場の有無
希望相談方法で「事業所訪問」を選択した場合、ご回答ください。
来客用駐車場あり
来客用駐車場なし
Clear selection
備考
その他ご要望等ございましたら、ご入力ください。
Your answer
入力いただきました個人情報は、(公社)かながわ福祉サービス振興会個人情報保護方針( https://www.kanafuku.jp/privacy/ ) に基づき、お問合せに関する対応のために取り扱わせていただきます。
よろしければ、下記「確認した」をチェックし、送信ください。
*
確認した
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This form was created inside of 公益社団法人かながわ福祉サービス振興会.
Report Abuse
Forms
