小児科　発熱外来問診票(小国公立病院)
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電話で発熱外来予約をしていますか？ *
氏名
氏名を「漢字」で入力してください。
 *
氏名(ひらがな)
氏名を「ひらがな」で入力してください。
 *
性別 *
生年月日
例)2000年1月1日の場合は、「2000/01/01」と入力してください。
 *
滞在場所の住所 *
住民票の住所
滞在場所と同じ場合は、「同上」と入力してください。
 *
請求書の送付先はどちらがよろしいですか？ *
電話番号
必ず連絡がとれる番号を入力してください。
 *
上記の電話番号の所有者 *
上記で「その他」を選択した方の所有者
電話番号
連れてくる方の番号を入力してください。
※連絡がとれる番号と同じ場合は入力不要です。
保護者名 *
来院時の車
車の車種、色、ナンバーを入力してください。
※熊本301あ1234の場合は、「1234」と入力してください。
 *
体重
体重をｋｇで入力してください。
例　60ｋｇの場合60
 *
現在の症状 *
Required
症状で「その他」を選択した方は入力してください。
症状で「発熱」選択した方は、体温を入力してください。
例　37.5℃の場合　37.5
症状で「発熱」を選択した方は、いつから症状がありますか？
MM
/
DD
/
YYYY
症状で「発熱」を選択した方は、いつから症状がありますか？
Time
:
受診者の病歴について選択してください。 *
Required
病歴で「その他」を選択した方は入力してください。
現在治療を受けて内服等していますか？ *
「有」の場合は、内服薬を入力してください。
※来院時にお薬手帳を持参ください。
アレルギー歴 *
アレルギーで有の場合
内容を記入してください。(薬名や食べ物等)
※牛乳アレルギーがある場合は必ず入力してください。
検査希望
診察や検査の状況により、ご希望に添えない場合があります。
 *
その他、お薬の相談希望など
来院前に熱を測ってきてください。

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