ご寄付者連絡先情報入力フォーム

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ご寄付者連絡先情報入力フォーム

この度は『ピアスタッフについて知ってこ！ぷろじぇくと』にご寄付いただき、誠にありがとうございます。

ご寄付いただきました方のご連絡先をお伺いしたく、お手数ではありますが、下記項目につきましてご記入ください。

【入力所要時間】3分程度

①お名前 *

※ご寄付くださった方のお名前をご入力ください
※なお、寄付者とお振込名義が異なる場合には口座名義名も併せて教えて頂けると助かります

②ふりがな *

③メールアドレス *

④お立場

※複数チェックも可能です

ピアスタッフ/ピアサポーター

精神的困難の経験を有する当事者

精神的困難の経験を有する方のご家族

支援者

Other:

⑤ご寄付の理由をお聞かせください。

※私たちにとっての今後の活動の力にさせて頂きたく思っています！

⑥「ご寄付の理由」メッセージのWEBサイト掲載可否について

※しっぷろWEBサイト上において感謝・ご報告ページを作成予定です。

掲載可

掲載不可

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★★WEBサイトに「掲載可」として下さった方は以下の質問にお答えください★★

⑦掲載上のお名前表記について教えてください。

フルネーム（質問①の入力の通り）での掲載を希望します

カタカナ表記での掲載を希望します

イニシャルでの掲載を希望します

その他の表記を希望します（※質問⑧にもお答えくださると幸いです）

匿名希望(掲載不可)

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⑧上記質問で「その他の表記」をお選びの場合、ご希望の表記をお知らせください(例：法人名・団体名・ハンドル名・ＳＮＳアカウント名など)

⑨その他、何か私たち、しっぷろへのメッセージ等がございましたら、ご自由にご記載ください。(こちらはWEBサイトへの掲載などはいたしません)

ご回答いただき、誠にありがとうございました！
今後共どうぞよろしくお願いします。

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