Central PC-BOOST Enrollment 2016-17
Please refer to the Central website under the AmeriCorps emblem to read more details about the program and the policies. Enrollment is limited and offered on a first come, first serve basis for students able to attend the program five days a week, Monday-Friday. If unable to secure a spot, your child will be placed on a waiting list. You will be notified when a spot becomes available./Por favor, consulte el sitio web de Central bajo el emblema de AmeriCorps para leer más detalles sobre el programa y las póliza. La inscripción es limitada y se ofrece atendiendo en orden a los primeros solicitantes que puedan asistir al programa cinco días a la semana, de lunes a viernes. De no alcanzar un lugar, su hijo(a) será colocado en una lista de espera. Se le notificará en cuanto se produzca una vacante.
Student Name/Nombre del Estudiante
Your answer
Grade/Grado
Teacher/Maestro(a)
Your answer
Parent/Guardian Name(s)/Nombre del Padre/Guardian
If there are two parents in the household, please list the BOTH names. Example, Fred - father and Linda - mother. Si hay dos padres en el hogar, enumere los dos nombres. Ejemplo, Fred - padre, Linda - madre
Your answer
Parent phone number/ Numero de telefono
If you listed 2 parents in the question above, please list all phone numbers that relate to those individuals./Si enumeró 2 padres en la pregunta anterior, indique todos los números de teléfono que se refieren a aquellos individuos.
Your answer
My child has permission to walk home/Mi hijo(a) tiene permiso de caminar hasta la casa.
Home Address/Domicilio
Your answer
In addition to the parent(s)/guardian listed above, my child can be picked up between 5:15-5:40 by the following person/Además de los padres o guardián antes mencionados, mi hijo(a) puede ser recogido entre 5:15-5:40 por la siguiente persona.
Your answer
In addition to the parent(s)/guardian listed above, my child can be picked up between 5:15-5:40 by the following person/Además de los padres o guardián antes mencionados, mi hijo(a) puede ser recogido entre 5:15-5:40 por la siguiente persona.
Your answer
Name of 2nd person who has permission to pick up your child/Nombre de la segunda persona que tiene permiso para recoger a su hijo(a)
Your answer
Phone number of 2nd person/Número de teléfono de la segunda persona
Your answer
My child has medication in the nurse’s office that the BOOST site coordinator may need to access. Mi hijo(a) tiene prescripción médica en la oficina de la enfermera que el coordinador de BOOST puede tener acceso si lo necesita.
BOOST reserves the right to dismiss your child from the program if the following statements are not followed./BOOST se reserva el derecho de despedir a su hijo(a) del programa si las siguientes afirmaciones no se siguen.
I allow BOOST to use photographic images of my child for program purposed./Le concedo permiso a BOOST para que tomo foto con el proposito de ser usado espeficamente para el programa.
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