学校法人菊地学園 主催 東京都保育士等キャリアアップ研修　修了証 再発行受付フォーム
以下のフォームより入力の上ご送信お願いします。
※各設問を良くお読みいただきますようお願いいたします
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
当法人にて主催の過去の研修を修了された方のみ、有料にて再発行を受け付けております。（修了証の紛失・氏名変更・汚損等に限る）
※他団体で受講・修了された研修については再発行できません
再発行・事務手数料 2,200円 + レターパックライト 430円 = 2,630円
※お支払いは指定口座に銀行振込となります。入金確認後の発送手配となります。到着期限のご指定はできかねますので予めご了承下さい。
※再発行が完了次第、本件は東京都へ報告させていただきます。
 *
修了者氏名 *
修了者氏名（ふりがな） *
生年月日 *
再発行理由
 *
その他をお選びいただいた方（理由）
ライブ（zoom もしくは 集合）研修受講日（年 / 日時を記載ください）
（例：2000年1月10日）
 *
受講した研修分野 *
保育士登録番号（都道府県のみ）
※保育者でない場合は「なし」と入力してください。
 *
保育士登録番号（番号のみ）
※保育者でない場合は「なし」と入力してください。※半角数字
 *
勤務先施設名称（受講当時）
 *
勤務先住所（受講当時）
 *
勤務先施設名称（現在）
 *
勤務先住所（現在） *
修了証 送付先（郵便番号）
※半角数字 ※ハイフン無し
 *
修了証 送付先（住所）
 *
修了証 送付先（宛名）
※施設に送付する場合は施設名も記載ください　お申し込み個人名は記載必須となりますのでこちらにも必ず入力して下さい
 *
電話番号
※内容など確認でお電話する場合がございます。連絡が取れる番号をご入力ください。
※半角数字
 *
その他、質問や確認事項がある方はこちら
以上を事務局にて確認の上、ご入力いただいたメールアドレスあるいは電話番号へご連絡いたします。※連絡がつかない場合は手続きが進行せず受付も不可となりますのでご注意下さい
メールでご案内する振込先口座への入金確認が取れた上で受付をさせていただき、約１週間ほどで再交付した修了証を投函いたします。（再交付内容については東京都に情報を共有させていただきます）
 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms