АНКЕТА ДЛЯ ПРОТЕЗУВАННЯ
Disclaimer: Services are not guaranteed. Status of the application is available only based on our resources.
--
Відмова від відповідальності: послуги не гарантуються.
Статус заявки доступний тільки на основі наших ресурсів.
--
ВСЯ ІНФОРМАЦІЯ Є КОНФІДЕНТСІНОЙЮ ТА ЗАХИЩЕНОЮ
АНКЕТА ЯВЛЯЄТЬСЯ ПОПЕРЕДНЬОЮ ЗАЯВКОЮ І НЕ ГАРАНТУЄ ПРОТЕЗУВАННЯ
--
questions: info@protezfoundation.com
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Для зберігання та обміну даними з державними установами України та американським посольством у Києві нам необхіден ваш дозвіл.
*
1. Прізвище, ім'я, по-батькові (на англійській мові) *
2. ДАТА НАРОДЖЕННЯ *
MM
/
DD
/
YYYY
3. Місце перебування на даний момент *
4. Номер телефону *
Найкращий спосіб зв'язку з вами? (У налаштуваннях Telegram перевірте налаштування, у багатьох закритий доступ на вхідні сторонні повідомлення)
5. Електронна пошта *
6. Рівень загоєння *
7. Дата ампутованя *
MM
/
DD
/
YYYY
8. Рівень ампутації *
Required
9. Чи є віза до США
Clear selection
10. Чи є закордонний паспорт *
11. Військово службовий ЗСУ *
12. Хронічне захворювання
13. Розкажіть Вашу Історію
До якого підрозділу ви належите?
*
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy