2026.11.8認知症シンポジウム参加申込みフォーム

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認知症シンポジウム

日時：令和8年11月8日（日）14時～16時30分
会場：久留米シティプラザ5階　大会議室（オンラインありZoom予定）

※オンライン参加及び録画視聴の方へ

録音・録画の都合上、「第１部のシンポジウムのみ」の視聴になります

あらかじめ、ご了承ください

下記のフォームに入力後、「送信」を押してください。

※申込　2026年11月6日（金）までにお願い致します

主催：認知症を改善し隊久留米

共催：一般社団法人久留米健康くらぶ

電話：090-8299-1848（横道）

Ｅメール：kenkou@117fureai.org

お名前

ご住所 *

連絡先（電話番号または、Eメールなど） *

参加方法 *

会場参加

オンライン参加

後日視聴したい（第１部のシンポジウムのみとなります）

Other:

今回のシンポジウムをどのようにお知りになりましたか？（複数回答可） *

A4チラシを見た

自治会の回覧

久留米市内校区コミュニティセンター

団体ホームページ（久留米健康くらぶ）

SNS（ライン、インスタグラム、フェイスブックなど）

地域の認知症カフェからのお誘い

久留米市市民活動サポートセンター「みんくる」からの案内

知人・友人からのお誘い

Other:

Required

参加費500円のお支払方法について
振り込みの方へ
※名義は、シャ）クルメケンコウクラブ　です *

当日会場で支払い

（ゆうちょ銀行）ゆうちょからの送金（記号：17460、番号81642741）

（ゆうちょ銀行）他銀行からの振込（ゆうちょ店番：七四七、口座8164274）

（福岡銀行）への振込（久留米市庁内出張所店番：072、普通口座149264）

Other:

事前に聞きたいことなどありましたら下記に入力をお願いします。

ありがとうございました！

下記にある「送信」ボタンを押してください。

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