Schmerzfragebogen (MPI-D)
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Zeitpunkt *
Geschlect: *
Familienstand *
Kinder? *
Wohnsituation: *
Schulbildung *
Schulbildung Sonstiges
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Berufliche Anstellung *
Berentet oder erwerbsunfähig wegen?
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Arbeitzeit: *
Ausgeübter Beruf: *
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Dauer der Berufstätigkeit (in Jahren): *
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Nebentätigkeit: *
Art der Nebentätigkeiten
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Arbeit und Nebentätigkeit Zeitaufwand pro Woche (in Stunden): *
Hrs
:
Min
:
Sec
Es folgen Fragen zu Ihren Schmerzen und dazu, wie sie Ihr Leben beeinflussen. Unter jeder Frage ist eine 7-teilige Skala. Bitte lesen Sie jede Frage genau und machen Sie dann ein Kreuz bei der Zahl, die am besten Ihrer Antwort entspricht.
Schätzen Sie das Ausmaß der derzeitigen Schmerzen ein (jetzt im Moment)! *
keine Schmerzen
den extrem Schmertz, den ich je erlebt habe
Wie sehr behindert Sie der Schmerz durchschnittlich bei täglichen Aktivitäten? *
der Schmerz behindert mich überhaupt nicht
der Schmerz behindert mich sehr stark
Wie sehr beeinträchtigt der Schmerz Ihre Arbeitsfähigkeit?
überhaupt keine Beeinträchtigung
extreme Beeinträchtigung
Wie sehr beeinträchtigen die Schmerzen die Freude und Zufriedenheit, die Sie aus Ihren sozialen und Freizeitaktivitäten schöpfen? *
überhaupt keine Beeinträchtigung
extreme Beeinträchtigung
Wie viel Unterstützung oder Hilfe erhalten Sie von Ihrem Partner (Ihrer Bezugsperson) im Hinblick auf Ihr Schmerzproblem? *
überhaupt keine Unterstützung
äußerst viel Unterstützung
Stufen Sie Ihre allgemeine Stimmung in der letzten Woche ein! *
äußerst schlechte Stimmung
äußerst gute Stimmung
Wie stark waren Ihre Schmerzen in der letzten Woche (im Durchschnitt)? *
überhaupt nicht stark
äußerst stark
Wie stark wirkt sich der Schmerz auf Ihre Fähigkeit aus, an Freizeit- und sozialen Aktivitäten teilzunehmen? *
überhaupt keine Beeinträchtigung
extreme Beeinträchtigung
Wie sehr haben sich die Schmerzen auf die Zufriedenheit ausgewirkt, die Sie bei Unternehmungen mit Ihrer Familie erleben? *
überhaupt keine Beeinträchtigung
extreme Beeinträchtigung
Wie viel Sorgen macht sich Ihr Partner um Sie wegen Ihrer Schmerzen? *
überhaupt keine Sorgen
äußerst grosse Sorgen
Wie viel Kontrolle hatten Sie Ihrer Meinung nach über Ihr Leben in der letzen Woche? *
überhaupt keine Kontrolle
äußerst grosse Kontrolle
Wie sehr leiden Sie unter Ihren Schmerzen? *
überhaupt nicht
äußerst stark
Wie sehr beeinträchtigen die Schmerzen Ihre Beziehung zum Partner, zur Familie oder zur Bezugsperson? *
überhaupt keine Beeinträchtigung
extreme Beeinträchtigung
Wie sehr beeinträchtigen die Schmerzen Ihre Arbeitsfreude und Arbeitszufriedenheit?
überhaupt keine Beeinträchtigung
extreme Beeinträchtigung
Wie viel Aufmerksamkeit schenkt Ihr Partner (Ihre Bezugperson) Ihrem Schmerzproblem? *
überhaupt keine Aufmerksamkeit
äußerst große Aufmerksamkeit
Wie gut konnten Sie in der letzten Woche Ihrer Meinung nach mit Ihren Problemen umgehen? *
überhaupt nicht gut
äußerst gut
Wie viel Kontrolle glauben Sie über Ihre Schmerzen zu haben? *
überhaupt keine Kontrolle
äußerst grosse Kontrolle
Wie sehr beeinträchtigen Ihre Schmerzen Ihre Fähigkeit, im Haushalt zu arbeiten? *
überhaupt keine Beeinträchtigung
extreme Beeinträchtigung
Wie gut konnten Sie in der letzen Woche mit Belastungen (Stress) in Ihrem Leben umgehen? *
überhaupt nicht gut
äußerst gut
Wie sehr beeinträchtigt der Schmerz Ihre Fähigkeit, Pläne für alle Arten von Aktivitäten zu schmieden? *
überhaupt keine Beeinträchtigung
extreme Beeinträchtigung
Wie gereizt waren Sie in den letzen Woche? *
überhaupt nicht gereizt
äußerst gereizt
Wie sehr beeinträchtigen Ihre Schmerzen Ihre Beziehungen zu Freunden und Bekannten? *
überhaupt keine Beeinträchtigung
extreme Beeinträchtigung
Wie angespannt oder ängstlich waren Sie in der letzen Woche? *
überhaupt nicht angespannt und ängstlich
äußerst angespannt und ängstlich
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Wenn Ihr Partner (Ihre Bezugsperson) weiß, dass Sie Schmerzen haben, wie reagiert er/sie dann? Bitte machen Sie ein Kreuz bei der Zahl, die am besten angibt, wie oft Ihr Partner (Ihre Bezugsperson) die angegebene Reaktion zeigt, wenn Sie Schmerzen haben. Bitte beantworten Sie alle Fragen!
Fragt mich, was er/sie tun kann, um zu helfen.
nie
sehr oft
Verhält sich gereizt mir gegenüber *
nie
sehr oft
Übernimmt meine Aufgaben und Pflichten *
nie
sehr oft
Spricht mit mir über etwas anderes, um mich von den Schmerzen abzulenken *
nie
sehr oft
Drückt ihre/seine Enttäuschung/Frustration mir gegenüber aus *
nie
sehr oft
Versucht, mich dazu zu bringen, mich auszuruhen *
nie
sehr oft
Versucht mich dazu zu bringen, etwas zu tun, aktiv zu sein *
nie
sehr oft
Wird ärgerlich mit mir *
nie
sehr oft
Ermutigt mich, an einem Hobby zu arbeiten *
nie
sehr oft
Bringt mir etwas zu essen oder zu trinken *
nie
sehr oft
Schaltet den Fernseher oder das Radio ein, um mich vom Schmerz abzulenken *
nie
sehr oft
Im Folgenden finden Sie eine Liste mit 10 Tätigkeiten. Bitte geben Sie an, wie oft Sie jede dieser Tätigkeiten ausüben, indem Sie einem Kreuz in das entsprechende Feld machen. Bitte lassen Sie keine Frage aus!
Geschirr spülen *
nie
sehr oft
Rasen mähen (wenn Sie keinen Garten haben, gehen Sie zur nächsten Frage)
nie
sehr oft
Zum Essen gehen *
nie
sehr oft
Einkaufen gehen *
nie
sehr oft
Im Garten arbeiten (wenn Sie keinen Garten haben, gehen Sie zur nächsten Frage)
nie
sehr oft
Ins Kino/Theater/Konzert gehen *
nie
sehr oft
Freunde besuchen *
nie
sehr oft
Beim Saubermachen im Haus/Wohnung helfen *
nie
sehr oft
Eine Mahlzeit vorbereiten *
nie
sehr oft
Haben Sie ein Auto?
Am Auto arbeiten *
nie
sehr oft
Auto waschen *
nie
sehr oft
Einen Ausflug machen *
nie
sehr oft
In einen Park gehen *
nie
sehr oft
Wäsche waschen *
nie
sehr oft
Reparaturen im Haus/Wohnung durchführen *
nie
sehr oft
Sich sexuell betätigen *
nie
sehr oft
Einen kurzen Spaziergang machen *
nie
sehr oft
Sich sportlich betätigen (z.B. schwimmen gehen) *
nie
sehr oft
Primäre Diagnose *
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Sekundäre Diagnose *
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Weiteren Diagnosen und Notizen *
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