Анкета для медицинских работников
Здравствуйте! Просим Вас заполнить анкету для предоставления индивидуальной психологической помощи.
Спасибо!
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ФИО: *
Пол: *
Дата рождения: *
MM
/
DD
/
YYYY
Контактные данные: телефон *
Контактные данные: e-mail *
Город: *
Семейное положение: *
Есть ли дети: *
Возраст детей, если они есть:
Сталкивались ли Вы лично с потерей детей в перинатальном периоде? *
Сталкивались ли Вы в работе с ситуациями перинатальных потерь и рождения детей с тяжелыми нарушениями здоровья? *
Уровень образования: *
Специальность: *
Должность: *
Общий стаж работы:
Приходилось ли Вам оказывать медицинскую помощь на территории ДНР и ЛНР? *
Какие стрессовые факторы можете выделить в своей работе? *
Удовлетворены ли Вы своей работой?  *
Как обычно справляетесь со стрессом? *
Причина обращения к психологу: *
В чем будет заключаться для Вас помощь психолога *
Какое время для консультации Вам удобнее? (по Московскому времени) *
Какой способ общения с психологом Вам удобнее? *
Required
Я согласен на получение информационных сообщений с сайта http://lightinhands.ru. Персональные данные обрабатываются до отписки Пользователя от получения информационных сообщений. *
Персональные данные будут обработаны в согласии с политикой   конфиденциальности Фонда   
 
 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms