入会申込フォーム(DLB研究会賛助会員)
 本フォームはレビー小体型認知症研究会に賛助会員として入会するための申込フォームです。年会費は5万円です。振込先は趣意書に記載しています。会員は11月第1週に開催される研究会に2人まで追加料金なく参加いただけます。参加人数は協賛金、寄付等によっても別途ご相談させていただきます。

 手続き後、事務局からの確認連絡(お手紙もしくはメール)が到着することで完了となります。申込後、3週間たっても事務局より返事がない場合は「info223@dlbrg.org」までご連絡ください。

年会費の振込日(もしくは予定)
MM
/
DD
/
YYYY
年会費の振込元口座名(カタカナ)
振込の特定に必要です。
Your answer
法人名称(漢字)
Your answer
法人名称(ひらがな)
Your answer
郵便番号(半角、ハイフンあり)
例 111-1111
Your answer
住所
Your answer
ご担当者氏名(漢字)
Your answer
ご担当者氏名(ひらがな)
Your answer
ご担当者部署
Your answer
ご担当者役職
Your answer
電話番号(半角、ハイフンあり)
例)000-000-0000
Your answer
FAX番号(半角、ハイフンあり)
例)000-000-0000
Your answer
メールアドレス(半角)
Your answer
備考欄
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 株式会社メモシンク. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms