中河原啓ブログ お品物注文フォーム
中河原啓のブログでご紹介したお品物のご注文フォームです。
以下を入力して送信してください。
送付先が複数ある場合は、お手数ですが、送付先ごとに注文をお願いします。

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お申込者について
あなたのお名前と連絡先をご入力ください。
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あなたのお名前をお知らせください。
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あなたのお名前の読み方を教えてください。
お電話番号 *
ハイフンを入れてください(例:090-1234-5678)
ご注文内容について
ご希望のお品物 *
注文個数 *
できるだけ数字だけを入力してください(特別な説明が必要な場合は最後の連絡欄でお知らせください)
送付先
複数の送付先がある方は、お手数ですがそれぞれの送付先について別々にお申し込みをお願いします。
郵便番号 *
ハイフンを入れてください(例:123-4567)
住所 *
都道府県から番地、建物名やお部屋番号まで、改行せずに1行で入力してください。
宛名(お名前) *
ご自身宛の場合、お手数ですが再度お名前を入力してください。
連絡事項
何かご連絡事項があればお知らせください。 <振込先口座> 武蔵野銀行 みずほ台支店 普通口座 1026858  ケイワールドクニイケイコ
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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