Анкета пациента
Анкета по социальному мониторингу и оценке доступности и качества медицинской помощи, получаемой в медицинских организациях, участвующих в реализации Территориальной программы ОМС.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Сведения о респонденте
1. Фамилия, имя, отчество
(заполняется по желанию)
2. Пол
Clear selection
3. Возраст
<*> – анкета на ребенка может быть заполнена родителями (либо иными законными представителями ребенка)
Clear selection
4. Социальная категория
Clear selection
5. Наименование медицинской организации *
(указать обязательно)
6. Вид медицинской помощи
Clear selection
7. Как Вы оцениваете отношение к Вам лечащих врачей?
Clear selection
8. Как Вы оцениваете отношение к Вам среднего медперсонала?
Clear selection
9. Удовлетворены ли Вы результатами оказания медицинской помощи?
Clear selection
10. Удовлетворены ли Вы материально-техническим оснащением медицинской организации (наличие диагностической аппаратуры, лабораторной диагностики и т.п.)?
Clear selection
11. Удовлетворены ли Вы организацией работы медицинской организации (наличие больших очередей к врачам, недоступность врачей специалистов, лабораторных и инструментальных исследований, отсутствие приспособлений для лиц с ограниченными возможностями и др.)?
Clear selection
12. Уровень обеспеченности лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения, расходными материалами
Clear selection
13. Приходилось ли Вам использовать личные денежные средства при обследовании и лечении в медицинской организации?
Clear selection
14. Сроки ожидания скорой медицинской помощи
Clear selection
15. Длительность ожидания плановой госпитализации (при стационарном лечении)
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms