【モニター申込み】知的障がいのある人と楽しむ木曽川SUP
『知的障がいのある人と楽しむ木曽川SUP』は名古屋に拠点を置く障がい福祉事業所、特定非営利活動法人ポパイとSUPインストラクターが連携実施するプロジェクトです。知的障がいや発達障がいのある人(当事者)がそのご家族・支援者(サポーター)と一緒にSUPを楽しめるよう企画しました。安全の確保とこの先の継続のため、インストラクターにお任せするのではなく、参加する方にも学んでいただき、能動的に取り組んでいただく内容となっています。自然やウォータースポーツについての知識を身につけながら、共に楽しみましょう。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
1. メールアドレス   *
2. 氏名(障がいをお持ちの方) *
3.希望日
Clear selection
4. 2の方の性別 *
5. 2の方の年齢 *
6. 2の方の身長 *
7. 2の方の体重 *
8. 氏名(サポートをする方) *
9. 7の方の性別 *
10. 7の方の身長 *
11. 7の方の体重 *
12. 7の方の年齢 *
13. 申込者の住所 *
14. 申込者の電話番号 *
15. 申込者の職業、活動 、所属 
*実施者と申込者が異なる場合は関係性もご記入ください。
*
16. 実施者のSUPの経験 *
17. ご相談事項
*心臓・耳鼻・呼吸器系に疾患をお持ちの方、ぜんそく・てんかん・高血圧・糖尿病の方及び発症歴のある方は必ず有りにチェックを入れてください。
*
18. 6で有りと回答された方は、内容をご記入ご記入ください。
*心臓・耳鼻・呼吸器系に疾患をお持ちの方、ぜんそく・てんかん・高血圧・糖尿病の方及び発症歴のある方は必ずご記入ください。
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy