賛助会員お申込み

大阪自転車競技連盟 賛助会員の趣旨に賛同し、下記の通り申し込みます。
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Email *
氏名:name *
団体会員の場合、ご担当者名をご記入ください。
団体名（漢字）
団体名（フリガナ）
ご住所:address *
電話番号:tel *
000-0000-0000の形で、ハイフンを加えて記載ください。
区分 *
賛助会員区分をご選択ください。
個人会員１口  5 ,000円〜
団体会員１口 10,000円〜
口数 *
口数をご選択ください。選択項目にない場合は「その他」を選び、次の設問で金額をご入力ください。
金額
上記の「口数」で"その他"を選んだ方は、金額をご入力ください。
氏名・団体名記載 *
氏名・団体名の公開について選択ください。「同意しない」を選択の場合、記載いたしません。
領収書 *
領収書の発行についてご入力ください。大阪車連名義の領収書が必要な場合、「その他」を選択いただき、宛名をご記入ください。後日PDF形式にてメールでお送りいたします。
メッセージ本文
ご意見がございましたら、自由にご記入ください。記載団体名・ご氏名が上記と異なる場合もここにご記入ください。
賛助金お振込
賛助金の振込先につきましては、お申込み確認メールに記載しております。申込み内容を確認の上、お振込みください。
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