Реєстрація на тимчасовий прихисток у Миколаєві та Кривому Розі
Тимчасове поселення в прихистку (до 21 доби). Перевага надається жінкам з дітьми, родинам, одиноким жінкам, вагітним, з маленькими дітьми, особам старшого віку та інші вразливі категорії осіб та домогосподарств.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Прізвище *
Ім'я та по-батькові *
Стать *
Контактний номер телефону *
Електронна пошта (не обов'язково)

Дата народження

 *
Місце постійного проживання

 *
Місце тимчасового проживання

Кількість осіб, що проживають з вами та будуть мешкати з Вами в тимчасовому прихистку*
Напишіть наявність дітей та інших членів родини (вкажіть їх вік, хто вони (діти, батьки, сестри тощо). Наприклад: Проживає 3 людини зі мною. 1 дитина (хлопчик/дівчинка), вік, батьки: вік, мати і т.д.

Кількість дітей в родині
Треба вказати тільки цифру, скільки дітей до 18 років, якщо не має 0
 *
Чи є особи старше 60 років*
 *
Required
Наявність інвалідності чи інших хронічних захворювань в родині
Короткий опис ситуації чому потребуєте тимчасового прихистку (до 21 доби)
Короткий опис ситуації чому потребуєте тимчасового прихистку (до 21 доби)
В якому місті потребуєте тимчасового прихистку (до 21 доби) *
Required
Наявність домашніх тварин *
Коментарі, питання
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms