國立師大附中新冠肺炎(COVID-19)確診/隔離/檢疫回報
❗️ 自主應變期滿篩檢陰性者,請不用回覆此表單 ❗️

請確診、快篩陽性、居家隔離、居家檢疫者主動回報,以利疫情調查與通報。(相關資料僅供疫情調查使用,並於28日後刪除)
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我的類別 (請填寫「您自己」的情況!) *
班級/辦公室 *
座號 (教職員工免填)
學號 (教職員工免填)
姓名 *
連絡電話 *
手機 *
E-mail (請優先使用學校GS帳號) *
篩檢或隔離前最後一天到校上課日或參加社團、班級活動日期 *
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 [111.11.14起] 隔離治療、自主防疫日期計算方式
「快篩陽性的日期」或「與確診者的最後接觸日期」(第0天) *
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「隔離治療日期最後一日」(確診/快篩陽+5)或「解除自主防疫日期」(接觸日+7)  *
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我被匡列隔離或接受採檢的原因 *
我有進行篩檢,我的篩檢日期是:
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我有進行篩檢,我的篩檢類別是:
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我有進行篩檢,我的篩檢結果是:
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我的快篩陽性結果經醫師看診確認日期是?(PCR、未看診或未篩檢免填)
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我有疑似症狀 (發燒、呼吸道症狀、腹瀉、嗅味覺異常...等),我的症狀出現日期是 (若無症狀可免填寫)
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