TiLite Premium -極- 採寸ご予約フォーム
極モデルのご注文は弊社またはタイライト極モデル販売代理店にお越しいただき、担当者がその場で採寸、仕様入力をさせていただきます。
そのご予約のため、下記項目に入力をお願いいたします。
追って弊社担当より日時、場所についてご相談させていただきます。
Email address *
ご連絡先電話番号 *
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お客様名(姓) *
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お客様名(名) *
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お客様名(姓フリガナ) *
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お客様名(名フリガナ) *
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ご住所
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性別
年齢
身長(cm)
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体重(kg)
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身体状況
病名、受傷名などを入力してください。「脊損」だけではなく「T5番不全」など具体的に入力をお願いします。フィッティングに際に重要な情報です。
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受傷歴
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現在ご使用の車椅子について
現在ご使用の車椅子についてお聞きします。
メーカー・製品名
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座幅(cm)
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座奥(cm)
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前座高(cm)
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後座高(cm)
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背高(cm)
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ホイールサイズ(インチ)
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座位保持装置
クッションやバックレストなど座位保持に使用しているものをご入力ください。
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使用年数
問題点
現在ご使用の車椅子で不都合な点があればご選択・ご入力ください。
制作する車椅子について
ご希望のフレーム *
購入方法
ご要望
新しい車いすに求めること、ご希望の仕様をご入力ください。
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お取引先
すでにお取引のある販売代理店がございましたら教えてください。
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ご希望日(第一希望)
MM
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YYYY
ご希望時間帯(第一希望)
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ご希望日(第二希望)
MM
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ご希望時間帯(第二希望)
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ご希望日(第三希望)
MM
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ご希望時間帯(第三希望)
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「送信」ボタンを押すと入力内容を確定します。間違いがないか再度ご確認ください。
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