JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
KEUSIONER DATA UMUM
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
SI NINGRAT KETAWA
( Skrining Gratis Masalah Kesehatan Jiwa )
DATA UMUM
Tanggal
*
MM
/
DD
/
YYYY
Nama
*
Your answer
Umur
*
0 points
26-35 tahun
15-25 tahun
46-55 tahun
>56 tahun
36-45 tahun
Status Perkawinan
*
Belum Menikah
Menikah
Cerai
Jenis kelamin
*
Perempuan
Laki-Laki
Pendidikan
*
Tidak sekolah
SD/Sederajat
SMP/Sederajat
SMA/Sederajat
Perguruan Tinggi
Pekerjaan
*
Tidak / belum bekerja
PNS/TNI/Polri
Karyawan Swasta
Petani / Nelayan
Wiraswasta / Pengusaha
Next
Page 1 of 2
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report
