HOSPITAL UNIVERSITÁRIO REGIONAL DE MARINGÁ
FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE ATIVIDADES DE ENSINO, PESQUISA E EXTENSÃO
Data de submissão (hoje): *
MM
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DD
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Tipo de Projeto *
Todos os projetos devem seguir a Resolução 466/2012 CNS/MS que contempla Pesquisas envolvendo Seres Humanos. A Resolução 109/2005-CEP que contempla os Projetos de Ensino; Resolução 040/2007 - CEP que contempla as atividades de Projetos de Extensão.
Required
Modalidade de Pesquisa *
Required
DADOS DO ORIENTADOR *
Nome:
Your answer
RG:
Your answer
CPF: *
Your answer
Endereço: *
Rua/Número
Your answer
Cidade: *
Your answer
CEP: *
Your answer
Registro/Matrícula:
Your answer
Telefone:
Your answer
Email: *
Your answer
Instituição *
Procedência:
Curso de Graduação concluído:
Your answer
DADOS DO SOLICITANTE *
Nome:
Your answer
RG: *
Your answer
CPF: *
Your answer
Endereço: *
Rua/Número:
Your answer
Cidade: *
Your answer
CEP: *
Your answer
Registro/Matrícula:
Your answer
Telefone: *
Your answer
Email: *
Your answer
Instituição de Procedência *
Título do Projeto *
Título / Objetivo:
Your answer
Título Resumido para publicação no site do HUM *
Your answer
Para divulgação da pesquisa no site do HUM, deseja que seja divulgado o título completo ou o título resumido? *
Required
Descrição do Projeto / Resumo *
OBRIGATÓRIO. Descrever sucintamente com máximo de 300 palavras. No caso de pesquisa com contrato de confidencialidade, descrever apenas CONTRATO DE CONFIDENCIALIDADE
Your answer
Setor de Aplicação dentro do HUM *
Indicar todos os setores envolvidos
Solicitante ou orientador participou do atendimento no caso a ser relatado? *
No caso de "Não" justitique na opção "outro"
Pesquisa envolve: *
Delineamento da pesquisa *
Tem interesse em divulgação dos resultados? *
No caso de "Não" justifique na opção "outro"
Patrocínio/Financiamento da Pesquisa *
Caso tenha financiamento informar em "outros" o número do edital
Horário das Atividades (Dia da Semana /Horário) *
Detalhar os horários em "Outros"
Horário das Atividades *
Data de Início *
MM
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DD
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Data de Término *
MM
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Indicar o nome de 5 participantes que terão acesso aos prontuários (quando incluir dados de prontuários), caso o projeto seja aprovado pela COREA
Your answer
Estou ciente que não tenho permissão de divulgar o nome dos pacientes e informações que possam levar à identificação dos envolvidos nos projetos para fins de publicação. A violação desta norma implicará em responder judicialmente frente as Leis Federais, Estaduais, Municipais e Institucionais.
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