令和8年度第1回強行・行動援護研修登録フォーム
こちらに記入いただくアドレスは、研修会終了まで研修に関する情報をお届けする予定ですので、実際にやり取りで使用するのに便利なアドレスをご記入ください。
↓この欄に書かれたメールアドレスにこの申し込みでご記入されたことが送られてきます。ご確認ください。
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Email *
お名前 *
ふりがな *
性別 *
生年月日 *
修了証作成時に必要な情報ですので、和暦でご記入ください。
自宅住所・郵便番号からお願いします。 *
自宅連絡先(電話・ファックス番号)
 *
所属事業所名 *
正式名称でご記入ください。
所属先住所・郵便番号からお願いします。 *
所属先連絡先・電話・ファックスの番号 *
研修に関する連絡をやりとりするメールアドレス *
テキストの送付などの都合ありますので、パソコンで受けることのできるアドレスの記載をお願いいたします。できるだけ携帯キャリアのメールアドレス以外のものをお願いいたします。またご自分でセキュリティの管理ができないアドレス(職場のアドレス・特に公共施設)もこちらからの添付ファイルなどが届かないことが多くありますので、避けていただけますようお願い申し上げます。
アドレスの入力間違いがとても多くございます。今一度確認をしていただき、間違いのないようにご入力ください！
こちらから研修当日などに問い合わせができる電話番号を教えてください。 *
上記電話番号は？ *
現職名 *
自閉症や強度行動障害の方に対する支援の経験年数(〇年〇か月と記入してください。) *
直接支援業務の所属分類と経験年数について *
他事業所での経験も含めて令和7年9月30日時点でご記入ください。演習の際に参考にいたします。
以下には、直接支援に携わった施設種別・職名と年数をすべてご記入ください。
例;
障害児通所施設・８年　生活介護・５年３か月
資格について *
Required
申し込む研修 *
振込に関する注意事項 *
お申込みを確認後、こちらから受講番号をお送りいたします。ご入金の際には、どなたからのお申込みかわかるように、最初に受講番号、そしてできれば申込者のお名前を振込者欄にご入力ください。
法人名でのお振込みでも大丈夫です。お手数ですが、以下にお振込み予定のお名前～個人、または法人名か～あらかじめご記入ください。
以下の点ご理解いただきますようお願いいたします。ご理解いただけましたら✔をお願いいたします。 *
Required
事務局記入欄
事務局が記入する場所ですので、この欄は飛ばしてください。
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お申込みありがとうございました。 *
振込の確認ができましたらこちらより受講番号をご連絡いたします。振込完了から１週間しても受講番号が届かない場合には、大変申し訳ございませんが、お電話またはメールをいただきますと幸いです。時々こちらから送ったメールが届かないというお声を聴くことがあり、さらにはこちらにはエラーメールで帰ってくることもなかったりすることがあります。ご面倒ですがご協力賜りますようにお願い申し上げます。また受講番号がなければ受講できませんので、あらかじめご了承ください。
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