来場者名簿フォーム
青山 月見ル君想フでは、先日発表された「ライブハウスにおける 新型コロナウイルス感染拡大予防ガイドライン」に基づいて新型コロナウイルス感染拡大の防止対策を行なっていきます。

当店にご来場いただく方は、新型コロナウイルス感染防止アンケートにご回答いただきます。
万が一会場で新型コロナウイルスの感染者がでた場合の感染ルート追跡のみを目的としております。

アンケートはイベント当日の1週間前以内にご入力ください。



規約
① 事業者の名称
株式会社ムーンロマンティックス

②個人情報管理責任者
寺尾佳之

③個人情報の利用とその目的
2020年3月頃からの新型コロナウィルスの感染拡大の状況を受け、月見ル君想フの会場内で感染者が発生する可能性に備え、接触者を明確にすることで感染経路を把握することを目的とする。
上記目的のため、お客様および関係者には、お名前/電話番号/メールアドレス の連絡先を頂戴する。
ご提供頂いた個人情報は、会場が責任を持って管理し、その他の目的では一切使用ないものとする。

④個人情報の保管期限
本件で扱う個人情報の保管期限はご提供後2ヶ月間とする。保管期限を過ぎた情報は、事業者が責任をもって破棄するものとする。


株式会社ムーンロマンティックス
代表取締役社長 寺尾佳之
制定日:2020年7月16日
ご来店(西暦 / 月 / 日) *
MM
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DD
/
YYYY
御氏名(予約名) *
本名とご予約されたお名前が異なる場合は予約名もお書きください。(例) 月見太郎(ツッキー君)
電話番号(ハイフンなし) *
メールアドレス *
該当するものがあればチェックしてください。 *
Required
「2週間以内に発熱があった」にチェックをつけた方、体温がど何度まで上がり、いつ頃その発熱がありましたか。
(例) 5/30~6/2 最高体温38.5℃
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