Inscripció Casal Santa Pau - Estiu 2019
Dades personals del/la participant
Nom i Cognoms *
Your answer
Data de naixement: *
MM
/
DD
/
YYYY
Curs escolar (finalitzat juny): *
Adreça física:
Your answer
Població:
Your answer
Codi Postal:
Your answer
Observacions salut / mèdiques:
Tarja CatSalut nº: *
Your answer
Altres Assegurançes:
Your answer
Impediments físics o psíquics:
Your answer
Malalties Cròniques / al·lèrgies:
Your answer
Medicació o dietes:
(Cal adjuntar prescripció mèdica amb indicacions de dosis i intervals horaris)
Your answer
Qualsevol altra qüestió a tenir en compte:
Your answer
Dades Familiars - Tutors
Nom i Cognoms (mare-pare-tutor/a) *
Your answer
Telèfons contacte (mòbils, casa, feina...) *
Your answer
Adreça de correu electrònic
així us podrem enviar circulars o notes amb material necessari
Your answer
Selecció de Serveis:
El cost per setmana serà de 27,5€ activitat matins -de 9 a 13h- i 65,5€ amb activitat matí + menjador + tarda -de 9 a 16.30h inclòs menú diari- (preus amb 10 % d’IVA inclòs).
1a Setmana (25-28 juny)
2a Setm. (01-05 Juliol)
3a Setm. (08-12 Juliol)
4a Setm. (15-19 Juliol)
5a Setm. (22-26 Juliol)
6a Setm. (29 juliol-02 Agost)
Informació sobre les inscripcions
- La realització de les setmanes a dalt proposades queda subjecte a la suficient participació de les mateixes (mínim 10 participants). Una vegada finalitzat el termini d’inscripcions, us convocarem a una reunió el dia 19 de juny a les 20h al centre cívic de Santa Pau. Les places estan limitades a 30 participants i hi haurà prioritat per a empadronats/des al municipi i segons rigorós ordre d’inscripcions.

- El període d’inscripcions al casalet d’estiu 2019 romandrà obert fins el 03 de juny. Dintre aquest període s’ha d’entregar aquest full d’inscripció degudament omplert juntament amb una fotografia mida carnet del/la participant, una fotocòpia del seu DNI i del corresponent llibre de vacunes a l’Ajuntament de Santa Pau o a les oficines d’Arriant Formació i Lleure (C/ Carme 8, 1r –Olot).

- Paral·lelament, la reserva quedarà definitivament confirmada quan realitzeu el corresponent pagament a:

Destí del pagament mitjançant transferència:
Entitat: Arquia Banca (Caixa d’Arquitectes)
SWIFT/BIC: CASDESBBXXX
IBAN: ES42-3183-1700-64-1004137822

Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Arriant. Report Abuse - Terms of Service