СЛЕТ АКТИВНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ. АНКЕТА-ЗАЯВКА КУРСАНТА
Контактная информация
Фамилия, имя, отчество *
Your answer
Дата рождения *
(число, месяц, год)
MM
/
DD
/
YYYY
Адрес места жительства *
(область, район, город (деревня), улица, индекс)
Your answer
Телефон домашний *
В формате 8 (017) 123-45-67. Если телефона Нет, поставьте прочерк
Your answer
Телефоны мобильные *
В формате 8 (029) 123-45-67, Если телефонов Нет, поставьте прочерк
Your answer
E-mail *
Если электронного адреса Нет, поставьте прочерк
Your answer
Ваша страница в Фейсбук *
если нет, то ставьте прочерк
Your answer
Ваша страница в ВКонтакте *
если нет, то ставьте прочерк
Your answer
Ваша страница в Одноклассниках *
если нет, то ставьте прочерк
Your answer
Ваша страница в других социальных сетях *
если нет, то ставьте прочерк
Your answer
Вышлите вашу фотографию в инвалидной коляске
Можете загрузить фотографию на бесплатный сервис обмена фото, например, https://ru.imgbb.com/ и потом вставить ссылку на скачивание в поле снизу. Гарантируем конфиденциальность!
Your answer
Паспортные данные
Серия и номер паспорта *
(например: МР7654321)
Your answer
Орган выдавший паспорт *
(например: Оршанским РОВД, Витебской области)
Your answer
Когда выдан паспорт *
(например: 01 января 2015 года)
Your answer
Данные удостоверения инвалида
Серия и номер удостоверения инвалида *
(например: Cерия 13 № 0123456)
Your answer
Кем выдано удостоверение инвалида *
(например: Минским МРЭК)
Your answer
Когда выдано удостоверение инвалида *
(например: 01 января 2015 года)
Your answer
Вы заполнили первую страницу из трёх. Нажмите кнопку "Продолжить"
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.