Черга на вакцинацію від COVID-19, м. Бахмут
Якщо ви бажаєте вакцинуватися від COVID-19 в м. Бахмут за допомогою вакцини Covishield, заповніть, будь ласка, цю анкету. При наявності можливості для вакцинації ми з вами зв'яжемося.
* Required
Ваше прізвище
*
Your answer
Ваше ім'я
*
Your answer
Ваше по-батькові
*
Your answer
Ваш контактний номер телефону, у форматі +380ХХХХХХХХХ
*
Your answer
Ваша дата народження:
*
MM
/
DD
/
YYYY
Де ви працюєте?
*
медичний працівник
робітник освіти
працівник поліції або ДСНС
пенсіонер за віком
робітник соціальної сфери
Other:
Які хронічні захворювання ви маєте?
*
Немає хронічних захворювань
Захворювання серцево-судинної системи
Цукровий діабет
Хвороби щитоподібної залози
Бронхіальна астма
Інше
Required
Чи маєте ви декларацію?
*
Так
Ні
*
Я погоджуюсь на обробку персональних даних.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms