Черга на вакцинацію від COVID-19, м. Бахмут
Якщо ви бажаєте вакцинуватися від COVID-19 в м. Бахмут за допомогою вакцини Covishield, заповніть, будь ласка, цю анкету. При наявності можливості для вакцинації ми з вами зв'яжемося.
Ваше прізвище *
Ваше ім'я *
Ваше по-батькові *
Ваш контактний номер телефону, у форматі +380ХХХХХХХХХ *
Ваша дата народження: *
MM
/
DD
/
YYYY
Де ви працюєте? *
Які хронічні захворювання ви маєте? *
Required
Чи маєте ви декларацію? *
*
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms