Modulo di Tesseramento FIWH 2016/2017
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Il/la sottoscritto/a Cognome
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Nome
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Sesso
Nato/a a (Città per esteso, se estero Indicare Nazione)
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Provincia di (In caso di Stranieri indicare Stato Estero)
il
MM
/
DD
/
YYYY
Residente a
Your answer
Provincia di
in Via
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Numero Civico
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CAP
Your answer
Cellulare o Recapito Telefonico
Your answer
Email del tesserato
Your answer
Email del Referente di Squadra
(il modulo deve essere firmato dal richiedente e conservato presso la sede della ASD)
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Professione
Your answer
Codice Fiscale
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Tipologia Documento di Idendità
Your answer
Numero Documento di Idendità
Your answer
Cittadinanza
Rilasciato il
MM
/
DD
/
YYYY
da
(Comune, Motorizzazione o ente)
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Squadra di appartenenza
Ruolo
Tessera FIWH N.
(Indicare 0 se non in possesso di Tessera)
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