Modulo di Tesseramento FIWH 2016/2017
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Il/la sottoscritto/a Cognome *
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Nome *
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Sesso *
Nato/a a (Città per esteso, se estero Indicare Nazione) *
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Provincia di (In caso di Stranieri indicare Stato Estero) *
il *
MM
/
DD
/
YYYY
Residente a *
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Provincia di *
in Via *
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Numero Civico *
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CAP *
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Cellulare o Recapito Telefonico *
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Email del tesserato *
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Email del Referente di Squadra *
(il modulo deve essere firmato dal richiedente e conservato presso la sede della ASD)
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Professione *
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Codice Fiscale *
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Tipologia Documento di Idendità *
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Numero Documento di Idendità *
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Cittadinanza *
Rilasciato il *
MM
/
DD
/
YYYY
da *
(Comune, Motorizzazione o ente)
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Squadra di appartenenza *
Ruolo *
Tessera FIWH N. *
(Indicare 0 se non in possesso di Tessera)
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