Inschrijfformulier ONS-Leiden
Contactgegegevens
Voornaam *
Your answer
Initialen *
Your answer
Tussenvoegsel
Your answer
Achternaam *
Your answer
E-mail *
Your answer
Straat *
Your answer
Huisnummer *
Your answer
Postcode *
Your answer
Woonplaats *
Your answer
Telefoonnummer *
Your answer
Geboortedatum *
MM
/
DD
/
YYYY
Studentnummer universiteit Leiden *
Your answer
Studie *
Your answer
Faculteit *
Functie/rol binnen ONS
IBAN *
Your answer
Huidige datum *
MM
/
DD
/
YYYY
Hierbij machtig ik, tot wederopzegging, ONS Leiden tot jaarlijkse afschrijving van de lidmaatschapskosten van €9,00 per jaar van mijn rekening naar NL87RABO0310651174 o.v.v. "ONS Lidmaatschap". *
Required
Privacy statement *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy