Inschrijfformulier/sign-up ONS-Leiden
Contactgegegevens/contact information
Email *
Voornaam/first name *
Initialen/initials *
Tussenvoegsel/infix
Achternaam/last name *
E-mail *
Straat/streetname *
Huisnummer/house number *
Postcode/zipcode *
Woonplaats/place of residence *
Telefoonnummer/phone number *
Geboortedatum/date of birth *
MM
/
DD
/
YYYY
Studentnummer universiteit Leiden/student number *
Studie/study *
Faculteit/faculty *
Functie/rol binnen ONS/function within ONS
IBAN *
Huidige datum/today's date *
MM
/
DD
/
YYYY
Hierbij machtig ik, tot wederopzegging, ONS Leiden tot jaarlijkse afschrijving van de lidmaatschapskosten van €9,00 per jaar van mijn rekening naar NL87RABO0310651174 o.v.v. "ONS Lidmaatschap". I hereby authorize ONS Leiden, until further notice, to annually debit the membership fee of €9.00 per year from my account to NL87RABO0310651174 stating "ONS Membership". *
Required
Privacy statement *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy