ICdeBA
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN ICdeBA
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NOMBRE *
APELLIDO *
¿Tiene páctica clínica? *
Nacionalidad *
Teléfono *
CUIT
Dirección y ciudad *
¿Tiene estudios de grado? ¿Cuál? complete año de finalización *
¿En qué Universidad?
¿Cursó el icdeba anteriormente u otro post grado? ¿Cuál?
¿Trabaja o trabajó en Hospital o Clínica? ¿En qué cargo?
¿Cuál es su práctica laboral actual?
¿Está o estuvo en análisis? *
¿Supervisa su práctica clínica? *
¿Realiza grupos de estudio, carteles o cursos vinculados al psicoanálisis?
fecha de nacimiento *
¿Se ha formado en alguna especialidad? ¿La ejerció o ejerce?
¿Bajo qué modalidad desea cursar el ICdeBA? *
¿Desea agregar alguna información o consideración?
CONSEJERO ASIGNADO (no completar, uso interno)
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