West Fund Petición para la Financiación de Aborto
Gracias por contactar a West Fund. Por favor, rellene este formulario para el mejor de su capacidad y un administrador de casos se comunicará con usted dentro de 48 horas.

Somos una organizacion solo de voluntarios, y nos gustaría financiar completamente todas las solicitudes. Pero tenemos que estirar nuestros fondos, y solo podemos financiar una fracción del costo de su procedimiento.

Respetamos profundaments su privacidad y mantenemos toda su información confidencial. Si usted tiene alguna preocupación acerca de la seguridad de la computadora, teléfono, o tableta que esta utilizando para llenar esa forma (por ejemplo, si es una computadora publica o pertenece a otra persona que no sabe de su situación), le recomendamos que no comienza la aplicación hasta que pueda usar un dispositivo mas seguro

If you wish to fill this form out in English, click here: https://docs.google.com/forms/d/1gMI7fYV4Lle_PB_cEOwIfuyBwelutotz6KyQKHlH08Q/viewform
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¿Eres mayor de 18 años? *
Si usted es menor de 18 años, necesita el consentimiento de su padre para obtener un aborto en Texas. Si piensa que usted no puede conseguir el consentimiento de su padre, por favor visite janesdueprocess.org o llame al 1-866-999-5263.
Nombre preferido
Cuéntanos lo que quieres que te llamemos - esto puede ser diferente al nombre que utilizas para la clínica.
Nombre Apellido *
Por favor, escriba el nombre que va a utilizar en la clínica.
Cómo Podemos Comunicarnos Con Usted
Método de contacto preferido: *
(incluyendo otras instrucciones para mantener privacidad y seguridad)
In English?
(Please have an English-speaking volunteer contact me.)
Número de teléfono: *
(Por favor, dénos un número de teléfono donde nuestros voluntarios puedan llamar para hablar con usted de su caso. Si desea proporcionar más números, agregue el número (s) adicional en el espacio de abajo.
Correo Electrónico: *
Por favor, no dez su correo electrónico si no es seguro mandar le correo.
NO ES SEGURO PARA CONTACTAR
Marque este cuadro si no es seguor comunicarse con usted de las siguientes maneras:
Informacio de su situación
¿Cuanto lleva de embarazo?
¿Cuanto lleva de embarazo en semanas? Profesionales de salud generalmente miden un embarazo en terminos del tiempo que ha pasado desde el primer dia de su ultimo periodo menstrual. Si usted va a una clínica, pueden usar una máquina de ultrasonido o un examen físico para determinar qué tan avanzado está.
Fecha de Procedimiento
Si usted no tiene un procedimiento programado por favor escriba, "Todavia no esta programado." Si usted necesia una escritura de referencia escriba, "Yo no sé dónde conseguir uno."
Nombre de la clínica:
¿Dónde hizo una cita?
Costo del procedimiento:
¿Cuánto te dijo la clinica que el procedimiento costaría, en total?
Seguro de salud *
Si usted tiene seguro de salud o Medicaid, todavía puede recibir nuestra ayuda. Sabemos que aunque su plan puede cubrir servicios de aborto, su deducible puede ser más que el costo del procedimiento sin seguro. También sabemos que en Texas, Medicaid no paga por los servicios de aborto. Si usted tiene seguro de salud que no es Medicaid, le pedimos que contacte su seguro sobre aborto. Entendemos que aunque su plan cubre el aborto puede ser que no tiene suficiente dinero para pagar su parte.
Circunstancias
Si alguna de las circunstancias adelante son aplicables a su situación, lo quiere que sepamos, lo puede indicar; sin embargo, no tiene que dar nos esta información. Solo queremos mejor entender su situacion para poder ayudar. Tambien uede utilizar el cuadro "Notas" abajo para darnos más información. Usted puede elegir todas las opciones que aplican.
Notas
¿Qué más quiere que sepamos sobre su situación?
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