COVID-19 Vaccine Sign-Up
By completing this form, you will be placed on an "interested" list. This does not automatically qualify you to receive the vaccine. As we move through the vaccination phases, we will contact you as you become eligible.If you are a healthcare worker, over the age of 65, or over the age of 50 and living in a multigenerational household you are eligible now!

Al completar este formulario, se le colocará en una lista de "interesados". Esto no lo califica automáticamente para recibir la vacuna. A medida que avancemos en las fases de vacunación, nos comunicaremos con usted cuando sea elegible. Si usted es un trabajador de cuidado de salud, tiene más de 65 años o más de 50 y vive en un hogar con varias generaciones, ¡es eligible ahora!
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Are you interested in receiving the COVID-19 vaccine when it becomes available? / ¿Está interesado en recibir la vacuna COVID-19 cuando esté disponible? *
Do you have a known history of severe allergic reaction to any vaccine? / ¿Tiene antecedentes conocidos de reacciones alérgicas graves a alguna vacuna? *
In the past two weeks have you tested positive for COVID-19? / En las últimas dos semanas, ¿ha dado positivo por COVID-19? *
Have you had a new onset of fever, chills, cough, shortness of breath, difficulty breathing, fatigue, muscle or body aches, headache, loss of taste or smell, sore throat, nausea, diarrhea or vomiting? / ¿Ha tenido una nueva aparición de fiebre, escalofríos, tos, falta de aire, dificultad para respirar, fatiga, dolores musculares o corporales, dolor de cabeza, pérdida del gusto u olfato, dolor de garganta, náuseas, diarrea o vómitos? *
In the past 90 days have you received passive antibody therapy as part of the Covid-19 treatment? / En los últimos 90 días, ¿ha recibido terapia con anticuerpos pasivos como parte del tratamiento con Covid-19? *
Are you pregnant, breastfeeding or do you plan on becoming pregnant? / ¿Está embarazada, amamantando o planea quedar embarazada? *
Are you immune compromised or on a medicine that that affects your immune system? / ¿Está usted inmunodeprimido o toma algún medicamento que afecte su sistema inmunológico? *
Do you have a bleeding disorder or are you on a blood thinner? / ¿Tiene un trastorno hemorrágico o está tomando un anticoagulante? *
Are you currently employed at a School or Daycare? / ¿Trabaja actualmente en una escuela o guardería?
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