全国実力薬局100選「かかりつけ薬局部門」エントリーシート
2020年 全国実力薬局100選「かかりつけ薬局部門」
途中保存はできませんが、最後まで記入送信していただけますと、
後から何回でも応募期限内であれば変更が出来ます。審査に関しましては、
最後にご入力いただいた内容にて審査を行います。
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薬局名に変更がある場合は変更ありにチェックを入れてください(過去に受賞歴のある薬局様のみ)
代表者名 *
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Email web掲載可否 *
本部門受賞後、ホームページにメールアドレスを掲載の可否を選択してください。
web掲載事項に変更がある場合はチェックを入れてください(受賞歴のある薬局様のみ)
本部門受賞の際に反映いたします。
受賞形態 *
初めてエントリーされる薬局様は、新規を選択して下さい。昨年度受賞された薬局様は、継続を選択してください。昨年受賞されてなく、本年度エントリーされる方は新規でエントリーをお願い致します。また、ご住所などの基本情報が変更となった場合は、新規を選択し基本情報からご入力をお願いいたします。
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