Member coverage and premium information

Informations sur la couverture et les primes des membres

Without limitation of any other remedy available to the insurer, it is agreed that if there be knowledge of any such fact, circumstance or situation, any claim or action subsequently emanating therefrom is excluded from coverage under the proposed insurance. / Sans limitation de tout autre recours dont dispose l'assureur, il est convenu que si la connaissance d'un tel fait, d'une telle circonstance ou d'une telle situation est établie, toute réclamation ou action qui en découle ultérieurement est exclue de la couverture de l'assurance proposée.

Applicant's Consent to The Transmission of The Information Contained in The Application Form / Consentement du demandeur à la transmission des informations contenues dans le formulaire de demande.

Acknowledgement / Remerciements :

I hereby acknowledge that the information collected in the application form is acquired by my insurance broker to be transmitted to Victor Insurance Managers Inc. for the sole purpose of obtaining an insurance policy, and will be kept confidential. / Je reconnais par la présente que les renseignements recueillis dans le formulaire de demande sont acquis par mon courtier d'assurance pour être transmis à Gestionnaires d'assurance Victor Inc. dans le seul but d'obtenir une police d'assurance, et qu'ils demeureront confidentiels.

Applicant's Consent #1 / Consentement du demandeur #1 :

I authorize Victor Insurance Managers Inc., its insurers or service providers to:  1 -  conduct verification, using outside sources, of the information contained in the Application form, in attached documentation and in subsequently provided documentation; 2 -  in the event of a claim, transmit the submitted and verified information to loss adjusters, lawyers or other similar offices for the purposes of investigating, defending, negotiating or settling any claims, as required.For more information on Victor's privacy policy, please contact privacypoliciesinquiries@victorinsurance.com / J'autorise Gestionnaires d'assurance Victor Inc. et ses assureurs ou fournisseurs de services à :  1 - procéder à la vérification, à l'aide de sources externes, des renseignements contenus dans le formulaire de demande, dans les documents joints et dans les documents fournis ultérieurement ; 2 - en cas de sinistre, transmettre les renseignements soumis et vérifiés aux experts en sinistres, aux avocats ou à d'autres bureaux similaires aux fins d'enquête, de défense, de négociation ou de règlement de tout sinistre, selon les besoins.Pour de plus amples renseignements sur la politique de confidentialité de Victor, veuillez communiquer avec privacypoliciesinquiries@victorinsurance.com.Traduit avec www.DeepL.com/Translator (version gratuite)

Applicant's Consent #2/ Consentement du demandeur #2 :

I hereby declare that, by completing the application on-line, I have read and agree to the conditions of the application form in lieu of a signature. / Je déclare par la présente qu'en remplissant la demande en ligne, j'ai lu et j'accepte les conditions du formulaire de demande au lieu d'une signature.

Payment must be received before application is submitted to insurance broker. / Le paiement doit être reçu avant que la demande soit soumise au courtier d'assurance.