Datos Iniciales Para Póliza de Directores & Oficiales (D&O), Seguro de Responsabilidad Patronal (EPL)  - Insurance Concept Center, LLC
Favor de proveer los datos específicos que se solicitan en este formulario para ser sometidos a la aseguradora.  Dudas o preguntas con relación a este formulario puede llamarnos al 787-745-3333 o enviarnos un comunicado a la siguiente dirección de correo electrónico: icc@segurosicc.com
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1. Nombre de la Entidad: *
2. Teléfono de la entidad:
3. Persona de Contacto para esta Solicitud:
4. Favor de llenar la solicitud de EPL en todas las partes, firmar y enviar por email a icc@segurosicc.com con el  y en el Subject del email incluir EPL y nombre de la entidad. *
5. Favor de Proveer copia de los Artículos de Incorporación / Bylaws de la entidad y subir en este enlace: *
6. Favor de Proveer copia de Estado Financiero de la entidad en  PDF y enviar por email a icc@segurosicc.com  y en el Subject del email incluir EPL y Estado Financiero. *
7. Favor de Proveer Listado de Directores de la Entidad en PDF y enviar por email a icc@segurosicc.com  y en el Subject del email incluir EPL y Listado de Directores de la Entidad. *
8. Relacionado a la cubierta de Responsabilidad Patronal (EPL) - Favor de proveer manual del empleado en PDF y enviar por email a icc@segurosicc.com  y en el Subject del email incluir EPL y manual del empleado.
9. Relacionado a la cubierta de Responsabilidad Patronal (EPL) - Favor de proveer copia de la solicitud de empleo que usa la entidad en PDF  enviar por email a icc@segurosicc.com  y en el Subject del email incluir EPL y solicitud de empleo.
10. Nombre, Teléfono & Email del Presidente de la Entidad:
11. Nombre, Teléfono y Email del Tesorero de la Entidad:
12. Comentarios Adicionales o Preguntas:
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