医療法人わはは会 WEB予診票(初診・再初診)
本WEBフォームは、当クリニックにはじめて、またはお久しぶりにご来院される患者さんのために、ご来院前に問診票をご記載いただくことで、ご予約日当日のお手間を省き、また待合室等で三密が発生するリスクを少しでも解消するために作成しております。少しのお時間を頂戴いたしますが、当日スムーズに診療にお入りいただくために、可能な限りすべての項目にご回答いただけますよう、お願い申し上げます。
Email *
どちらのクリニックでのご受診ですか? *
患者さまのお名前 *
性別 *
生年月日 *
MM
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DD
/
YYYY
ご連絡先(携帯電話)
住所
ご職業
当院をお選びいただいた理由をお聞かせください *
Required
今回の受診されるに至った理由(症状など)をお教えください *
Required
お口のどの場所が気になりますか? *
Required
お痛みはいつごろからありますか? *
今まで大きな病気をされたご経験はありますか? *
Required
今現在、かかりつけの病院はありますか?
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かかりつけの病院がある方は、病院名をご記入ください。 *
お薬を飲まれていますか? *
お薬を飲まれている方はお薬のお名前や種類をご記入ください。
【女性の方】現在、妊娠されていますか?
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ご妊娠されている方は、現在何か月ですか?
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アレルギーはお持ちですか?
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アレルギーをお持ちの方はその種類をご記入ください。 *
歯の麻酔・抜歯などで具合が悪くなったことはありますか? *
歯の治療に対しての印象(イメージ) *
ご来院に際してご都合の良い曜日・時間帯をお教えください(日曜休診。よしむらファミリー歯科は木曜と土曜午後が休診/スマイリー歯科は水曜午前と土曜が休診)。
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