新規契約の申請フォーム
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契約者情報の入力
ご契約者様の情報を入力してください。
保育施設・法人の名称 *
複数施設運営の場合は、1施設ごと、都度ご送信ください。
(契約者)氏名 *
ご契約者様の氏名を入力してください。
(契約者)メールアドレス
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(契約者)お電話番号 *
日中、連絡のつく電話番号(ハイフン[ー]なし)の記入をお願いいたします。
(契約者)郵便番号 *
郵便番号(ハイフン[ー]なし)の記入をお願いいたします。
(契約者)住所 [都道府県] *
都道府県を選択してください。
(契約者)住所 [市区町村以降] *
市区町村以降のご住所を記入してください。
おむつのお届け先が契約者情報と異なる場合は下記へご入力ください。
配送先保育施設の名称
配送管理担当者の氏名
配送管理担当者のメールアドレス
こちらにご入力いただいたメールアドレスが保育施設様専用ポータル(https://portal.mirafeel.biz)のログインIDとなります。
配送先お電話番号
日中、連絡のつく電話番号(ハイフン[ー]なし)の記入をお願いいたします。
配送先郵便番号
郵便番号(ハイフン[ー]なし)の記入をお願いいたします。
配送先住所(都道府県)
おむつをお届けするご住所の都道府県を選択してください。
配送先住所(市区町村以降)
市区町村以降のご住所を記入してください。

お申し込み内容の入力をお願いいたします。

お支払い方法 *
オプション設定 *
ライトプラン[¥2,178円(税込)]に追加付帯するものに、チェックを入れてください。(複数選択可)
下記に記載の料金は全て税込表示です。
Required
ひと月あたりのご利用人数
現在ご契約の人数は保育施設様専用ポータルのマイページにてご確認頂けます。
0歳児 *
1歳児 *
2歳児 *
利用開始 - 年 *
変更を適用する年を選択してください。
利用開始 - 月
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利用開始月の1日よりサービスの提供を開始いたします。日割りでのサービス提供はありません。
利用規約およびプライバシーポリシー *
利用規約プライバシーポリシー の内容を理解し、同意して頂ける場合は以下のボタンにチェックを入れてください。
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