Formularz pierwszej wizyty
Imię i nazwisko *
Your answer
Data urodzenia *
MM
/
DD
/
YYYY
Telefon kontaktowy *
Your answer
Adres e-mail: *
Your answer
Rodzaj wykonywanej pracy *
np. praca siedząca od 8 do 16; praca fizyczna na trzy zmiany (6-14, 14-22, 22-6) itp.
Your answer
Masa ciała (w kg) *
Your answer
Wzrost (w cm): *
Your answer
Cel wizyty/oczekiwania związane z wizytą u dietetyka: *
np. redukcja masy ciała, alergie pokarmowe, nauka zasad zdrowego odżywiania, redukcja cholesterolu, praca nad motywacją itp.
Your answer
Czy występują inne dolegliwości? *
Można zaznaczyć wiele odpowiedzi, jeśli nie występują w polu inne proszę wpisać "brak"
Required
Wywiad chorobowy: *
Choroby obecnie występujące, leczenie, przebyte operacje
Your answer
Choroby przebyte w dzieciństwie, młodości, wieku dojrzałym: *
Proszę opisać jakie były to schorzenia lub wpisać BRAK
Your answer
Wywiad ginekologiczny: *
Miesiączki - czy regularne, ciąże, porody, poronienia lub NIE DOTYCZY
Your answer
Czy były już stosowane jakiekolwiek diety? *
Jeśli tak to jakie, jakie były rezultaty, samopoczucie?
Your answer
Czy obecnie stosowane są leki/suplementy diety? *
Jeśli tak, proszę wypisać nazwy
Your answer
Na jakie schorzenia chorują lub chorowali Pani/Pana krewni? *
Mama, ojciec, dziadkowie, rodzeństwo, inni krewni
Your answer
Nieprawidłowości w wynikach badań: *
np. wysoki poziom cholesterolu, niski poziom hemoglobiny, wysoki poziom cukru i inne:
Your answer
Jakie produkty chętniej Pan/Pani wybiera? *
Czy zdarzają się Pani/Panu napady apetytu lub jego brak? *
Czy zdarzają się Pani/Panu podjadać w nocy? *
Czy zdarza się Pani/Panu zajadać emocje? *
Czy pali Pani/Pan papierosy? *
Jak często pije Pani/Pan alkohol i jaki? *
Your answer
Jakie napoje pije Pani/Pan w ciągu dnia i jakie? *
Your answer
Proszę wymienić produkty lub grupę produktów szczególnie lubianych: *
Warzywa - jakie, owoce - jakie, produkty zbożowe (pieczywo, makarony, płatki, kasze) - jakie, produkty mleczne - jakie, mięsa - jakie, ryby - jakie, jaja, orzechy, nasiona, pestki. Ulubione dania, np. spaghetti z sosem pomidorowym i mięsem, barszcz, sałatka jarzynowa, kanapki itp.
Your answer
Proszę wymienić produkty za którymi Pani/Pan nie przepada: *
Warzywa - jakie, owoce - jakie, produkty zbożowe (pieczywo, makarony, płatki, kasze) - jakie, produkty mleczne - jakie, mięsa - jakie, ryby - jakie, jaja, orzechy, nasiona, pestki. Nielubiane dania, np. zupy mleczne, jajecznica, duszony szpinak itp.
Your answer
Proszę wymienić produkty, które Pani/Panu szkodzą: *
Np. produkty mleczne - wzdęcia, tłuste potrawy - zgaga itp.
Your answer
Jak Pani/Pan ocenia swój poziom umiejętności gotowania? *
Czy lubi Pan/Pani gotować? Czy przygotowuje Pan/Pani posiłki samodzielnie? Czy korzysta Pan/Pani z barów/restauracji?
Your answer
Proszę wymienić godziny Pani/Pana posiłków: *
Mogą być także zakresy, np. 7-9, 12-13, 18-20 itd.
Your answer
Proszę określić najczęstszy stopień sytości po odejściu od stołu po posiłku: *
Czuję znaczny niedosyt
Czuje się mocno najedzony/najedzona
Proszę określić podejmowaną przez Panią/Pana aktywność fizyczną: *
np. aerobik 2xtygodniowo po 60 minut, bieganie 1xtygodniowo po 20 min., siłownia 3xtygodniowo po 1,5h, rower - kilkugodzinne wycieczki 1xmiesięcznie, spacery codziennie po 30 min. lub BRAK
Your answer
UWAGI WŁASNE: *
Your answer
PROSZĘ O WYPEŁNIENIE DZIENNICZKA ŻYWIENIOWEGO Z OSTATNICH 3 DNI: *
Proszę podać przynajmniej jeden dzień weekendowy. Np. NIEDZIELA: 7:00 kanapka z masłem i wędliną, kawa z mlekiem i łyżeczką cukru, 12:00 serek wiejski z bułką grahamką, pomidor, 16:00 3 ziemniaki, kotlet drobiowy panierowany, surówka z kapusty kiszonej, 21:00 2 tosty z serem i ketchupem. W międzyczasie baton musli, gruszka i kilka winogron, szklanka soku jabłkowego, 2 herbaty z cukrem, PONIEDZIAŁEK: 8:00 owsianka z mlekiem i miodem, kawa z mlekiem... itd.
Your answer
Proszę określić stopień Pana/Pani motywacji do podjęcia działania: *
bardzo mała
bardzo duża
Skąd dowiedział/a się Pan/Pani o Poradni Dietetycznej Dietlicious?
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms