損保ジャパン お客さまカーライフサポート（車両購入）お申込みフォーム
＜個人情報の取扱について＞
　損保ジャパンでは、自動車の購入をご検討されているお客さまへ､ご要望に沿ったディーラーをご紹介する「お客さまカーライフサポート(車両購入)」を運営しております。

　自動車購入または関連商品やサービスをお受けいただくために､本フォームに入力いただくお客さまの個人情報をお客さまに代わって自動車販売会社・自動車メーカー等に提供させていただきます。また、弊社が提供する各種商品・サービスのご案内に利用させていただくことがございます。

　個人情報の取り扱いについてご理解の上、当制度をご利用下さい。なお、弊社が利用目的を変更する場合には、その内容を書面等によりご連絡させていただきます。なお、弊社の個人情報の取組み方針につきましては弊社ホームページに掲載しております。

●損害保険ジャパン株式会社　公式ウェブサイト


＜ご注意＞
・弊社「お客さまカーライフサポート(車両購入)」は、新車のご購入についてご利用いただけます。
・他社の紹介制度と重複してご利用いただくことはできません。
・株式会社日立製作所、株式会社ジャパンディスプレイ、株式会社プロテリアル、ルネサスエレクトロニクス株式会社、株式会社レゾナック、ロジスティード株式会社、株式会社KOKUSAI ELECTRICおよびそのグループ企業にお勤めの方のみご利用いただけます。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
個人情報の提供に関する同意について

私は申込にあたり申込画面に入力する個人情報や申込後のディーラー紹介状況・成約状況について、下記のとおり情報提供することに同意します。

１．情報提供先(※)
株式会社 日立保険サービス
(※)お申込みの「お客さまカーライフサポート（車両購入）」について、損害保険ジャパン株式会社と覚書を締結している会社


２．提供する個人情報
①ディーラーとの接触状況
②メールアドレス
③氏名
④勤務先名
⑤従業員番号
⑥住所
⑦購入希望希望メーカー、車種
⑧現在のお乗りの車の有無と車種
⑨購入(予定)ディーラー
⑩購入予定年月
⑪成約可否


３．提供方法
お申込みフォーム送信後、日立保険サービスご担当者さまへ情報を連携します。


４．利用目的
お客さまへ１．情報提供先が取り扱う保険商品やその他サービスをご案内させていただくため。
なお、お申込みの「お客さまカーライフサポート(車両購入)」は、案内された保険商品への加入の有無、その他サービスの利用に関らずお申込みいただけます。


５．個人情報の提供に同意いただけない場合
「お客さまカーライフサポート(車両購入)」のご利用に際し、上記の内容にご同意いただけない場合は、お申込みのお手続きへ進めませんので、あらかじめご了承ください。

上記の「個人情報の提供に関する同意について」を確認いただき、ご同意いただける場合は、下記のラジオボタンを押下し、入力を進めてください。

 *
すでに購入に向けた商談等を行っていませんか？
（すでに商談を行っている、お見積りを取得している、ディーラーで試乗している、ディーラーからカタログをもらっている、点検入庫している場合等はご紹介できません。）
 *
お客さまカーライフサポート（車両購入）に関する事前情報のご入力
購入を希望される方の情報を入力してください。 
１．氏名（漢字）
例）損保　太郎
 *
２．フリガナ
例）ソンポ　タロウ
 *
３．勤務先名 （該当するものがない場合はその他を選択し、４．で勤務先名の入力をお願いします） *
４．３．で「その他」を選択した場合、勤務先名を入力してください。
５．従業員番号（不明な方は0と入力ください） *
６．ご連絡先の電話番号 *
７．ご自宅住所 *
８．ご希望のメーカー（第一希望） *
９．購入検討中の車種名
１０．ご希望のメーカー（第二希望）
１１．購入検討中の車種名
１２．現在お乗りの車
 *
１３．（ お乗りの車が有の場合のみ）お車のメーカー系列・車種名
１４．当社担当者よりお電話にてご連絡をさせていただきます。つながりやすい時間帯や連絡希望時間がありましたらご回答ください。（営業時間などの関係でご希望に添えない場合がありますのでご了承ください。）
損保ジャパンお客さまカーライフサポート（車両購入）窓口の営業時間は、平日９時～17時となります。
Clear selection
１５．最後に、ご要望等がある場合はご記入ください。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This form was created inside of 損害保険ジャパン株式会社.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms