DONASI VIRTUAL INDONESIA HEART BIKE
Formulir ini diperuntukkan bagi donatur yang ingin memberi donasi hanya dengan pembelian Cycling Jersey dan/atau Running T-Shirt, tanpa mengikuti Challenge yang diadakan oleh Yayasan Jantung Indonesia.
* Required
Nama Lengkap
*
Your answer
Email
*
Your answer
Nomor WhatsApp yang dapat dihubungi
*
Your answer
Alamat pengiriman Jersey / T-Shirt
*
Your answer
Kelurahan / Desa
*
Your answer
Kecamatan
*
Your answer
Kota / Kabupaten
*
Your answer
Provinsi
*
Your answer
Kode Pos
*
Your answer
Nilai Donasi Jersey Sepeda adalah Rp. 300.000/Jersey. Anda boleh mendonasikan lebih dari satu Jersey. Mohon isi ukuran Jersey beserta jumlah kuantitas yang Anda inginkan pada box isian di bawah, contoh: XS (1x), S (2x), L (4x).
Your answer
Nilai Donasi Running T-Shirt adalah Rp. 200.000/T-Shirt. Anda boleh mendonasikan lebih dari satu T-Shirt. Mohon isi ukuran T-Shirt beserta jumlah kuantitas yang Anda inginkan pada box isian di bawah, contoh: XS (1x), S (2x), L (4x).
Your answer
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of MESARACE.
Report Abuse
Forms
