107年「全民健康保險高診次者藥事照護」服務申請表

申請期間: 即日起至107年3月1日止(將視計畫實際公告日期再做調整)
申請資格:
1. 取得中華民國藥師公會全國聯合會藥事居家照護之遴選資格認證
2. 為健保特約藥局之藥師,執業之藥局符合以下四種條件之一者
(1)具有兩位(含)以上藥事人員執業
(2)前一年度平均每日調劑處方箋40張(含)以下之一人藥事人員執業
(3)新設立未滿一年之一人藥事人員執業
(4)山地離島或西醫醫療資源不足地區之一人藥事人員執業
3. 執業藥局近三年內沒有違反全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法暨相關法令規定
申請藥師姓名 *
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身分證字號 *
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符合申請資格條件(一) *
符合申請資格條件(二)單選 *
符合申請資格條件(三) *
藥師證書字號 *
格式如:藥字第012345號
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藥事居家照護藥師培訓及格證書的發證日期
(民國年+月份,共5個阿拉伯數字),如10310
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聯絡電話(市話) *
(格式如:02-25953856)
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手機號碼 *
格式如:0912-345678
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提供給個案的聯絡電話 *
請提供一個方便個案聯絡您的電話(將印製在健保署寄給個案的關懷函上)
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e-mail *
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執業處所藥局名稱 *
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執業處所機構的健保代碼 *
如:5912042111
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執業處所地址(含郵遞區號) *
如:10452 台北市民權東路一段67號5樓
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是否為執業藥局負責人 *
申請的藥師是否為執業藥局的負責人
所屬縣市藥師公會 *
如:台北市
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申請承諾:是否承諾下列說明 *
本人已確認上列資料皆已正確,也充分了解擔任本計畫藥師之權利義務暨相關規定,並保證確實遵守。
是否接受下列後續說明 *
藥事照護發展中心預計於107年1月初寄發是否符合申請條件(1)的e-mail回復通知提出申請藥師。再將符合的藥師資料呈送給健保分區業務組進行進一步審核(申請條件2、3)。分區業務組確認您通過服務申請資格後,會寄簽約說明會通知給您,請您務必依分區業務組所定的時間出席會議,當天進行簽約、選案。
隨意發言堂
若有任何意見,請隨意發言
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請台北區、北區、南區及東區藥師繼續填寫「選案意願表」
中區及高屏區藥師免填,並於第二頁後直接拉到最下面按「提交」,謝謝!!
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