試験申し込みフォーム(肝機能の数値に悩みを持つ方、またはお酒が好きな方:ウコンサプリメント)
この度は弊社のモニター試験にご興味を持っていただき、誠にありがとうございます。
下記の試験参加条件をご確認の上、お申し込みをお願いいたします。
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未対応の方は回答内容を確認することができません。ご了承ください。

弊社からのご連絡は以下のアドレスをお送りいたします。
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go106@orthomedico.jp

※本試験の名称は「被験食品の摂取が肝機能に与える影響」となります。

【参加条件】

①健常な日本人成人男女

②ALT(GPT)の値が31~50U/Lの方

【除外条件】

※該当する方はご参加いただけません。

①悪性腫瘍、心不全、心筋梗塞の治療中の方、もしくは既往歴がある方

②重篤な肝疾患(ウイルス性肝炎、薬剤性肝障害、肝硬変)の治療中・既往歴がある方、または現在罹患している疑いのある方(肝炎ウイルス検査陽性など)

③ペースメーカーや植え込み型除細動器を使用している方

④慢性疾患(不整脈、肝障害、腎障害、脳血管障害、リウマチ、糖尿病、脂質異常症、高血圧症、膀胱性疾患、その他の慢性疾患)で治療中の方

⑤胆道にかかわる疾患で治療中の方、既往歴がある方

⑥特定保健用食品、機能性表示食品、その他の機能性が考えられる食品や飲料を日頃から摂取している方

⑦医薬品、サプリメント、漢方薬、機能性のある食品等を日頃から摂取している、または予定がある方
(特にワルファリン等の血液凝固抑制薬を服用している方はご参加いただけません。)

⑧薬品、食品アレルギーがある方
(食品は種類によって参加可能な場合もありますので、ご相談ください。)

⑨妊娠中、授乳中、妊活中の方

⑩説明会参加予定日より前3か月以内に他の臨床試験に参加していた方

【スケジュール】

説明会:後楽園オフィス
2020年1月27日 ~ 2020年6月5日
(各日11:30~)
※木曜・日曜・祝日は説明会を行いません。
※いずれか1日、60分程度(人数によって前後する場合があります)

スクリーニング検査:五反田駅または西武池袋線桜台駅近くのクリニック
2020年2月3日~2020年6月6日
※木曜・日曜・祝日は検査を行いません。

摂取4週間後検査:五反田駅または西武池袋線桜台駅近くのクリニック
2020年3月30日~2020年7月25日
※木曜・日曜・祝日は検査を行いません。

摂取8週間後検査:五反田駅または西武池袋線桜台駅近くのクリニック
2020年4月27日~2020年8月22日
※木曜・日曜・祝日は検査を行いません。

※スクリーニング検査いずれか1日、1時間程度
※本試験いずれか1日、1時間程度
※スクリーニング検査兼検査の後、本試験に参加していただく方を選定いたします。
※検査の時間に関しては、説明会時にご説明します。

【来院時検査項目】
・身体測定
・理学検査
・尿検査
・血液検査
・内科的問診

※万が一、検査機器の故障などで、予定していた検査が実施できなかった場合には、スケジュールを調整のうえ、再度来院して頂く可能性がございます。その際は、ご協力ください。

【試験協力費】

①説明会で終了の方:
実費の交通費(上限3,000円分のQUOカード)

②スクリーニング検査で終了の方:
5,000円(説明会・検査会場までの交通費を含む)

③本試験を最後までご参加いただいた方:
26,000円(説明会・検査会場までの交通費を含む)

※説明会時に“参加条件”に該当しないこと、および“除外条件”に該当することが判明した場合、
 試験へのご参加をご遠慮申し上げます。
 その際の交通費はお支払い致しかねますので、ご了承ください。
 また、モニター様の自己都合による辞退に関しましても交通費はお支払い致しかねます。
※途中で自主辞退された場合は、試験協力費がお支払できない場合があります。
※ご参加後、“参加条件”に該当しないこと、および“除外条件”に該当することが判明した場合は、
その時点でリタイアとさせていただき、試験協力費がお支払できませんのでご注意くださいませ。
※試験協力費の詳細については、説明会時にご説明します。
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直近のALTの値
1度でも弊社のモニター試験(採血あり)に受けたことのある方は弊社でお調べいたします。初めて弊社のモニター試験にご参加される方はご記入いただきますよう、お願いいたします。
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※土曜日にも検査はございますが、大変混み合うため、ご案内できない可能性がございます。
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