Запись на прием
Телефон и адрес для срочной связи: (066) 700 27 17; info@oftalmika.com
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ФИО *
Номер телефона *
Адрес электронной почты *
Дата рождения *
MM
/
DD
/
YYYY
Плановая диагностика или что-то беспокоит? *
Вид обследования *
Желаемая дата и время обследования (обратите внимание, что это не является окончательной датой записи на прием. Окончательную дату сообщит специалист call-центра во время звонка) *
MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
Дополнительная информация (необязательно)
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.