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9月「WAがママごはん和み処」予約フォーム
開催日時:2026年9月15日(火)10:00〜14:00
場所:前橋協立病院駐車場内 群馬中央医療生活協同組合3階和室
前橋市朝倉町830-1
参加費:¥1,200(現金のみ)
定員:15名(開催最小人数8名)
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例:山田太郎(やまだたろう)
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お子様の年齢・月齢①
例:4カ月
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お子様の性別①
男の子
女の子
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お子様のお名前②(ふりがな)
例:山田次郎(やまだじろう)
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お子様の年齢・月齢②
例:2歳
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お子様の性別②
男の子
女の子
Other:
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お子様のお名前③(ふりがな)
例:山田次郎(やまだじろう)
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お子様の年齢・月齢③
例:2歳
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お子様の性別③
男の子
女の子
Other:
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ベビーランチ
3才未満のお子様は
ごはんと汁物が無料です
1個
2個
Other:
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お住まいの市町村
*
前橋市内
高崎市内
Other:
Required
SNSへの写真掲載
※NGの方もスタンプやモザイク処理をして掲載させて頂く場合がございます
*
親子ともにOK
子どものみOK
親のみOK
親子ともにNG
Other:
和み処への参加回数
*
はじめて
2回目
3回目
4回目
5回目以上
兄・姉の時に来ていて久しぶり
Other:
【満員御礼】「nikkoya」マツエク
※予約は先着順となります。被ってしまった場合はメールにご連絡しますので時間変更をお願いいたします。
50本 ¥2,000
満員御礼のためキャンセルが出たら予約希望
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※はじめての方へ
和み処を何で知りましたか?
友人・知人の紹介
チラシを見て
ホームページを見て
「WAがママごはん和み処」のInstagramなどのSNSを見て
「群馬中央医療生協」のfacebookなどのSNSを見て
検索エンジン(Google検索)
Other:
キャンセル料はかかりませんが急な体調不良や都合によりキャンセルする場合は、できるだけ早く連絡することを理解しています。
やむを得ずキャンセルの場合は、mama.nagomidokoro@gmail.com
までお願いします。
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はい
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質問や疑問はこちらへどうぞ
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