FICHA DE INSCRIPCIÓN 2018                     IZENA EMATEKO ORRIA 2018
Campaña Larra 2018 / 2018eko Larrako kanpaina
Sign in to Google to save your progress. Learn more
DNI: *
Nombre y Apellidos *
Grupo *
Telefono *
Email *
LARRA 2.018
1º Fecha de llegada *
MM
/
DD
Time
:
1º Fecha de vuelta *
MM
/
DD
Time
:
2º Fecha de llegada
MM
/
DD
Time
:
2º Fecha de vuelta
MM
/
DD
Time
:
Soy autónomo en: - Gauza naiz:
¿Eres miembro de la UEV / UEVren kidea ?
¿Estás federado o asegurado? / Federatu edo aseguratutakoa? bai *
Otras (biología, geología, primeros auxilios, espeleobuceo,...)- Beste gauza batzuk
Preferencia - Nahiago dut *
Required
¿Estás disponible para trabajar en cavidad? - Leizean lan giteko prest zaude?
¿Practicas regularmente la espeleo? - Espeleoan aritzen zara?
Estado físico: cota a la que podrías descender - noraino jeitsi ahalko zinateke
¿Estás dispuesto a trabajar en la BU56? - BU56an lan egiteko prest zaude?
¿Dispuesto a trabajar en el Grupo exterior karst de la Pakiza?- Pakizako karstean lan egiteko prest zaude?
Clear selection
Observaciones - Oharrak
Camisetas / kamisetak. (compra de 2 camisetas obligada con la inscripción. Pago en cuenta bancaria /zen-ematearekin behartutako 2 kamisetako erosketa. Banku-kontuko ordainketa) *
Required
¿Número de camisetas y tallas/ Kamisetako zenbaki eta  tamainak? *
Alergias- Lesiones .En caso afirmativo, detalla alergias y/o lesiones / Alergiak-Lesioak. Baiezko kasuan, alergiak eta/edo lesioak zehazten
¿Tomas medicamentos? *
Indica qué medicamentos tomas:
Número de Cuenta Larra 2.018
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report