Formulário para identificação da terapêutica homeopática mais indicada na COVID-19
Este formulário visa coletar sintomas  informados em consultas realizadas por médicos homeopatas brasileiros para definição da terapêutica homeopática mais indicada para pacientes diagnosticados com COVID-19.
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INFORMAÇÕES GERAIS
1. Número do registro do médico colaborador no CRM *
Digite o número do registro no CRM (sem ponto) seguido de hifen e abreviatura do estado (ex. 10000-SP)
2. Data do preenchimento *
Escreva a data no formato dd/mm/ano (ex. 07/04/20)
3. Número do paciente *
Reserve um número para cada paciente, iniciando pelo número 1 e seguindo a seqüência para os próximos pacientes (anote este número no prontuário do paciente)
4. Local do atendimento *
5. Idade do(a) paciente (anos) *
6. Sexo *
7. Etnia *
INFORMAÇÕES CLÍNICAS
8. Data de início dos sintomas *
Escreva no formato dd/mm/ano (ex. 20/04/20 para o dia 20 de abril de 2020)
9. Critérios de admissão *
Pelo menos dois dos critérios abaixo devem estar presentes
Required
10. Diagnóstico laboratorial *
11. Técnica
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12. Resultado *
Caso não tenha ainda o resultado do teste marque a opção desconhecido
13. DESCRIÇÃO DETALHADA DOS SINAIS E SINTOMAS
Descreva, para cada um dos sintomas abaixo, quando indicado, a localização (região, lateralidade), caráter ou qualidade, ritmo (modo de início, duração e freqüência), sensação, irradiação (se dor), temperatura em graus Celsius para febre. Deixe em branco se o sintoma estiver ausente.
A1. Febre:  Descrição específica
Descreva o tipo de febre, detalhando se possível atributos como sensações, circunstâncias do aparecimento, modo de início, duração, relação com outras queixas (sede, calafrios, transpiração, etc) ou sintomas concomitantes
A2. Especifique a Febre (em ºC)
Escreva o valor (ex: 37.3 - separado por ponto)
A3. Febre: Fatores de agravação (<)    
 Descrever os fatores de agravação associados a movimento, posição, horário, condições climáticas, estímulos sensoriais, ingestão de alimentos e bebidas em certa temperatura,  eliminações e atos fisiológicos, etc.
A4. Febre: Fatores de melhora (>)
 Descrever os fatores de melhora associados a movimento, posição, horário, condições climáticas, estímulos sensoriais, ingestão de alimentos e bebidas em certa temperatura,  eliminações e atos fisiológicos, etc.
B1.  Tosse: descrição específica
Descreva a sensação, tipo (seca ou produtiva), tonalidade (rouca, irritativa, solta...), duração (intermitente, contínua), sintomas concomitantes ou relação com outras queixas
B2. Tosse: Intensidade
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B3. Tosse: Fatores de agravação (<)    
 Descrever os fatores de agravação associados a movimento, posição, horário, condições climáticas, estímulos sensoriais, alimentos e bebidas,  eliminações e atos fisiológicos, etc.
B4. Tosse: Fatores de melhora (>)
 Descrever os fatores de agravação associados a movimento, posição, horário, condições climáticas, estímulos sensoriais, alimentos e bebidas,  eliminações e atos fisiológicos, etc.
C1.  Fadiga:  Descrição específica
Descreva a sensação dolorosa, modo de aparecimento, duração (constante, intermitente...), sintomas concomitantes ou relação com outras queixas
C2. Fadiga: Intensidade
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C3. Fadiga: Fatores de agravação (<)
 Descrever os fatores de agravação associados a movimento, posição, horário, condições climáticas, estímulos sensoriais, alimentos e bebidas,  eliminações e atos fisiológicos, etc.
C4. Fadiga: Fatores de melhora (>)  
 Descrever os fatores de agravação associados a movimento, posição, horário, condições climáticas, estímulos sensoriais, alimentos e bebidas,  eliminações e atos fisiológicos, etc.
D1.  Mialgia: Descrição específica  
Descreva a localização, caráter ou qualidade, duração, relação com outras queixas
D2. Mialgia: Intensidade
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D3. Mialgia: Fatores de agravação (<)
 Descrever os fatores de agravação associados a movimento, posição, horário, condições climáticas, estímulos sensoriais, alimentos e bebidas,  eliminações e atos fisiológicos, etc.
D4. Mialgia: Fatores de melhora (>)  
 Descrever os fatores de agravação associados a movimento, posição, horário, condições climáticas, estímulos sensoriais, alimentos e bebidas,  eliminações e atos fisiológicos, etc.
E1.  Dispnéia: Descrição específica
Descreva o modo de início, tipo, tempo de duração,  instalação súbita ou gradual, relação com outras queixas ou sintomas concomitantes
E2. Dispnéia:  Intensidade
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E3.  Dispnéia: Fatores de agravação (<)
 Descrever os fatores de agravação associados a movimento, posição, horário, condições climáticas, estímulos sensoriais, alimentos e bebidas,  eliminações e atos fisiológicos, etc.
E4.  Dispnéia: Fatores de melhora (>)
 Descrever os fatores de agravação associados a movimento, posição, horário, condições climáticas, estímulos sensoriais, alimentos e bebidas,  eliminações e atos fisiológicos, etc.
F1.  Expectoração: Descrição específica  
Descreva a coloração, consistência (aquosa, viscosa...),  aspecto (grumosa, espumosa, sanguinolenta...), quantidade (escassa, abundante),  odor, facilidade ou dificuldade de eliminação, etc.
F2. Expectoração:  Intensidade
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F3.  Expectoração: Fatores de agravação (<)
 Descrever os fatores de agravação associados a movimento, posição, horário, condições climáticas, estímulos sensoriais, alimentos e bebidas,  eliminações e atos fisiológicos, etc.
F4.  Expectoração:  Fatores de melhora (>)
 Descrever os fatores de agravação associados a movimento, posição, horário, condições climáticas, estímulos sensoriais, alimentos e bebidas,  eliminações e atos fisiológicos, etc.
G1.  Cefaléia:  Descrição específica  
Descreva a sensação (surda, em pressão, queimante....), localização, lateralidade (unilateral, bilateral, difusa), irradiação, modo de aparecimento, duração, sintomas concomitantes ou relação com outras queixas
G2. Cefaléia:  Intensidade
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G3. Cefaléia: Fatores de agravação (<)
 Descrever os fatores de agravação associados a movimento, posição, horário, condições climáticas, estímulos sensoriais, alimentos e bebidas,  eliminações e atos fisiológicos, etc.
G4. Cefaléia: Fatores de melhora (>)
 Descrever os fatores de agravação associados a movimento, posição, horário, condições climáticas, estímulos sensoriais, alimentos e bebidas,  eliminações e atos fisiológicos, etc.
H1. Dor de garganta: Descrição específica  
Descreva a sensação, caráter, lateralidade modo de início, irradiação, sintomas concomitantes ou relação com outras queixas
H2. Dor de garganta: Intensidade
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H3. Dor de garganta: Fatores de agravação (<)
 Descrever os fatores de agravação associados a movimento, posição, horário, condições climáticas, estímulos sensoriais, alimentos e bebidas,  eliminações e atos fisiológicos, etc.
H4. Dor de garganta: Fatores de melhora (>)
 Descrever os fatores de agravação associados a movimento, posição, horário, condições climáticas, estímulos sensoriais, alimentos e bebidas,  eliminações e atos fisiológicos, etc.
I1.  Calafrios: Descrição específica  
Descreva o modo de aparecimento, periodicidade, sensação, localização, duração, relação com outras queixas ou sintomas concomitantes (tremor, transpiração...)
I2. Calafrios:  Intensidade
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I3. Calafrios: Fatores de agravação (<)
 Descrever os fatores de agravação associados a movimento, posição, horário, condições climáticas, estímulos sensoriais, alimentos e bebidas,  eliminações e atos fisiológicos, etc.
I4. Calafrios: Fatores de melhora (>)
 Descrever os fatores de agravação associados a movimento, posição, horário, condições climáticas, estímulos sensoriais, alimentos e bebidas,  eliminações e atos fisiológicos, etc.
J1. Congestão nasal: Descrição específica
Descreva a lateralidade, duração, sintomas concomitantes ou relação com outras queixas
J2. Congestão nasal:  Intensidade
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J3. Congestão nasal: Fatores de agravação (<)
 Descrever os fatores de agravação associados a movimento, posição, horário, condições climáticas, estímulos sensoriais, alimentos e bebidas,  eliminações e atos fisiológicos, etc.
J4. Congestão nasal: Fatores de melhora (>)
 Descrever os fatores de agravação associados a movimento, posição, horário, condições climáticas, estímulos sensoriais, alimentos e bebidas,  eliminações e atos fisiológicos, etc.
K1.  Disgeusia: Descrição específica  
Descreva o modo de início, sensações,  seletividade para alguns alimentos ou bebidas,  relação com outras queixas ou sintomas concomitantes
K2. Disgeusia:  Intensidade
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K3. Disgeusia: Fatores de agravação (<)
 Descrever os fatores de agravação associados a movimento, posição, horário, condições climáticas, estímulos sensoriais, alimentos e bebidas,  eliminações e atos fisiológicos, etc.
K4. Disgeusia: Fatores de melhora (>)
 Descrever os fatores de agravação associados a movimento, posição, horário, condições climáticas, estímulos sensoriais, alimentos e bebidas,  eliminações e atos fisiológicos, etc.
L1.  Anosmia/Hiposmia: Descrição específica  
Descreva o modo de início, sensações,  relação com outras queixas ou sintomas concomitantes
L2. Anosmia/Hiposmia:  Intensidade
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L3.  Anosmia/Hiposmia:  Fatores de agravação (<)
 Descrever os fatores de agravação associados a movimento, posição, horário, condições climáticas, estímulos sensoriais, alimentos e bebidas,  eliminações e atos fisiológicos, etc.
L4. Anosmia/Hiposmia:  Fatores de melhora (>)
 Descrever os fatores de agravação associados a movimento, posição, horário, condições climáticas, estímulos sensoriais, alimentos e bebidas,  eliminações e atos fisiológicos, etc.
M1. Diarréia: Descrição específica      
Descreva o número de evacuações diárias, ritmo, sensações, aspecto das fezes, odor, relação com outras queixas ou sintomas concomitantes
M2. Diarréia:  Intensidade
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M3. Diarréia: Fatores de agravação (<)
 Descrever os fatores de agravação associados a movimento, posição, horário, condições climáticas, estímulos sensoriais, alimentos e bebidas,  eliminações e atos fisiológicos, etc.
M4. Diarréia: Fatores de melhora (>)
 Descrever os fatores de agravação associados a movimento, posição, horário, condições climáticas, estímulos sensoriais, alimentos e bebidas,  eliminações e atos fisiológicos, etc.
N1. Dor torácica: Descrição específica      
Descreva a sensação, caráter, lateralidade modo de início, irradiação, sintomas concomitantes ou relação com outras queixas
N2. Dor torácica:  Intensidade
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N3. Dor torácica: Fatores de agravação (<)
 Descrever os fatores de agravação associados a movimento, posição, horário, condições climáticas, estímulos sensoriais, alimentos e bebidas,  eliminações e atos fisiológicos, etc.
N4. Dor torácica: Fatores de melhora (>)
 Descrever os fatores de agravação associados a movimento, posição, horário, condições climáticas, estímulos sensoriais, alimentos e bebidas,  eliminações e atos fisiológicos, etc.
Acrescente abaixo outros sintomas locais não mencionados acima, escrevendo para cada um deles sua descrição, intensidade, modalidades de agravação e melhora e ordem de aparecimento no conjunto dos sintomas
14. Ordem de aparecimento dos sintomas ou sinais *
Identifique o sinal ou sintoma que primeiro tiver sido percebido pelo paciente como 1, e assim sucessivamente para os demais quando presentes  (CLIQUE EM NÃO SE APLICA para os sintomas ou sinais AUSENTES no paciente, cada linha deverá ser preenchida na questão). Se tiverem aparecido ao mesmo tempo, assinale os sintomas com um número indicativo de igual ordem.
Não se aplica
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Febre
Tosse
Fadiga
Mialgia
Dispnéia
Expectoração
Cefaléia
Dor de garganta
Calafrios
Congestão nasal
Anosmia
Disgeusia
Diarréia
Dor torácica
SINTOMAS MENTAIS, GERAIS, PECULIARES E SENSAÇÕES
15. Sintomas mentais
Descreva os sintomas mentais que apareceram um pouco antes ou no curso da COVID-19, inclusive os relacionados ao sono.
16. Sede
17. Transpiração
18. Período do dia / horário de agravação geral
19. Período do dia / horário de melhora geral
20. Desejos alimentares
Alterados no curso da doença
21. Aversões alimentares
Alteradas no curso da doença
22. Sintomas peculiares
23. Sensações ("como se")
24. Co-morbidades *
Sim
Não
Hipertensão arterial
Diabetes mellitus
Doença cardiovascular
Doença pulmonar obstrutiva crônica
Doença oncológica
Doença hepática crônica
Imunodeficiência
Doença cerebrovascular
MUITO OBRIGADO POR SUA COOPERAÇÃO!
A AMHB agradece a colaboração do Prof. Dr. Flávio Dantas na concepção e elaboração deste questionário
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