แบบประเมินลงทะเบียน
สำหรับผู้ป่วย อัมพฤกษ์ อัมพาต, อัลไซเมอร์, ภาวะซึมเศร้า เพื่อปรึกษาแพทย์ ไม่มีค่าใช้จ่าย
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ชื่อ - นามสกุล (ผู้ป่วย) *
อายุ (ผู้ป่วย) *
เบอร์โทรศัพท์ (ผู้ป่วย หรือ ผู้ดูแล) *
แบบสอบถาม *
ใช่
ไม่ใช่
ท่านหรือญาติ มีประวัติเป็นหลอดเลือดสมองตีบหรือไม่
ท่านหรือญาติ มีอาการหลงลืมบ่อยๆ/อัลไซเมอร์หรือไม่
ท่านหรือญาติ มีภาวะอ่อนแรงจากอัมพฤกา์ อัมพาตหรือไม่
ท่านหรือญาติ มีประวัติภาวะซึมเศร้าหรือไม่
ท่านหรือญาติ มีปัญหาในการกลืมหรือไม่
ท่านหรือญาติ มีปัญหาพูดไม่ชัด/ลิ้นแข็งหรือไม่
ท่านหรือญาติ มีปัญหาใบหน้าเบี้ยวครึ่งซึกหรือไม่
ท่านหรือญาติ มีปัญหาปวดเรื้อรังบริเวณกล้ามเนื้อคอ บ่า ไหล่ และแขนขาหรือไม่
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Nakornthon Hospital Co., Ltd.. Report Abuse